ลักษณะและตัวอย่างเหตุการณ์ของ Cuasifalla

เหตุการณ์ quasifalla, เรียกอีกอย่างว่าเกือบจะล้มเหลวหรือล้มเหลวเสมือนเป็นการกระทำใด ๆ ที่อาจทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่โชคดีหรือเกิดจากการแทรกแซงในเวลาที่เหมาะสมไม่ได้เกิดขึ้น ในบางวรรณกรรมมันก็ถือว่าเป็นข้อผิดพลาดทางการแพทย์ที่ quasifalla แม้ว่ามันจะมีตัวตนไม่ได้ระบุดังนั้นจึงไม่มีการบันทึกของมัน.

การระบุและวิเคราะห์ quasifallas ช่วยให้การระบุจุดอ่อนที่เป็นไปได้ในระบบการดูแลสุขภาพและจุดแข็งของมันเป็นเพราะองค์ประกอบบางส่วนของระบบดังกล่าวมีการจัดการเพื่อตรวจสอบและหยุดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์.

ในทางกลับกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ก็คือความเสียหายที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในระหว่างกระบวนการรักษาพยาบาลทำให้โรงพยาบาลยืดเยื้อและ / หรือทุพพลภาพนานขึ้น.

เงื่อนไขของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความล้มเหลวกึ่งมักใช้ในระบบการควบคุมคุณภาพการดูแลสุขภาพเพื่อแก้ไขปัญหาความปลอดภัยของผู้ป่วยและการจัดการความเสี่ยงของโรงพยาบาล.

ดัชนี

• 1 คุณสมบัติหลัก
  • 1.1 ข้อผิดพลาดของมนุษย์
  • 1.2 ความซับซ้อนไม่ตรงกันกับประสิทธิภาพ
• 2 ตัวอย่างของเหตุการณ์ quasifallas
  • 2.1 กรณีที่ 1
  • 2.2 กรณีที่ 2
  • 2.3 กรณีที่ 3
• 3 หัวข้อที่น่าสนใจ
• 4 อ้างอิง

คุณสมบัติหลัก

ในด้านสุขภาพการลงทะเบียนของเหตุการณ์ quasifalla เป็นสิ่งสำคัญมากเนื่องจากการค้นหาคุณภาพของการดูแลและความปลอดภัยของผู้ป่วย ลักษณะที่เกี่ยวข้องที่สุดของเหตุการณ์ quasifalla มีดังต่อไปนี้:

- เหตุการณ์ความล้มเหลวเสมือนอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย.

- เมื่อตรวจพบก่อนที่จะมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นระบบสุขภาพจะพิจารณาความแข็งแรงของมัน.

- การศึกษาบางคนแนะนำว่าเหตุการณ์ quasifallas สามารถเป็นสองประเภท: ผู้ที่ถูกตรวจพบก่อนถึงผู้ป่วยและผู้ที่มาถึงผู้ป่วย แต่ไม่ก่อให้เกิดความเสียหาย.

- การเกิดซ้ำของเหตุการณ์บ่งบอกถึงความน่าจะเป็นที่สำคัญของผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์อย่างร้ายแรงซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีความล้มเหลวในการดำเนินงานในการควบคุมดูแลสุขภาพ.

- เหตุการณ์ประเภทนี้มีสถิติบ่อยกว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ถึงแม้ว่าเหตุการณ์ส่วนใหญ่จะไม่ได้ลงทะเบียนเช่นนี้.

- ปัจจัยที่มีอิทธิพลหรือองค์ประกอบในเหตุการณ์ประเภทนี้คือ: ความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดของมนุษย์ความซับซ้อนของการรักษาหรือขั้นตอนและข้อบกพร่องของระบบสุขภาพ.

ความผิดพลาดของมนุษย์

เกี่ยวกับความผิดพลาดของมนุษย์ในด้านสุขภาพถือว่าเป็นสิ่งที่น่าสนใจอย่างยิ่งเพราะแม้ว่าผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจะมีคุณสมบัติและอุทิศตนมากที่สุด แต่ทำงานในระบบที่ไม่สมบูรณ์.

มันตามมาว่าการควบคุมความเสี่ยงของผู้ป่วยและการบันทึกข้อผิดพลาดในระบบนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง.

ความซับซ้อนไม่ได้มีความหมายเหมือนกันกับประสิทธิภาพ

ระบบจะต้องได้รับการออกแบบในลักษณะที่ง่ายต่อการทำสิ่งที่ถูกและยากที่จะทำผิดพลาด อย่างไรก็ตามมันไม่ได้หมายความว่ามันจะต้องมีความซับซ้อนเนื่องจากระบบที่ซับซ้อนยิ่งขึ้นจากมุมมองของระบบนั้นมีแนวโน้มที่จะเกิดข้อผิดพลาดได้ง่ายขึ้น.

ระบบการดูแลสุขภาพที่ลดจำนวนขั้นตอนและมีการควบคุมตัวแปรและการกระทำที่ชัดเจนจะหลีกเลี่ยงข้อบกพร่องที่อาจแฝงอยู่ในตัวเดียวกัน.

การลงทะเบียนของแต่ละเหตุการณ์ quasifalla ในระบบใด ๆ ควรได้รับคำสั่งแม้ว่าจะถูกละเว้นบ่อยครั้ง สถานการณ์นี้หมายความว่าไม่สามารถตรวจพบข้อบกพร่องของระบบภายใต้การศึกษาและสถานการณ์นี้กลายเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อไป.

ตัวอย่างของเหตุการณ์ quasifallas

ดังที่อธิบายไว้ข้างต้นการศึกษาบางอย่างเกี่ยวกับเรื่องการจำแนกเหตุการณ์ quasifallas เป็นสองประเภท: การตรวจพบก่อนถึงผู้ป่วยและผู้ที่เข้าถึงผู้ป่วย แต่ไม่ก่อให้เกิดความเสียหาย.

ขึ้นอยู่กับสิ่งนี้การตรวจพบก่อนถึงผู้ป่วยสามารถเกิดขึ้นได้เนื่องจากจุดแข็งของระบบเดียวกันและการควบคุมที่วางแผนโดยองค์กรหรือโดยการแทรกแซงที่ไม่ได้วางแผนไว้ (โอกาส).

กรณีที่ 1

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและอยู่ในห้องรวมจะได้รับการพิจารณา.

พยาบาลที่ทำหน้าที่เตรียมความพร้อมในการบริหารยาที่แพทย์ผู้รักษาไว้ระบุ แต่ให้ยาแก่ผู้ป่วยรายอื่นในห้องโดยไม่ได้ตั้งใจ.

ผู้ป่วยรายอื่นตระหนักดีว่าสิ่งเหล่านี้ไม่ใช่ยาของเขาไม่ได้พาพวกเขาและแจ้งเตือนพยาบาลเพื่อให้ยาสามารถจัดการกับผู้ป่วยที่ถูกต้อง.

สถานการณ์นี้แสดงถึงความเป็นไปได้สูงที่จะเกิดความเสียหายเนื่องจากผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางสติปัญญาหรือมีสติน้อยกว่าอาจใช้ยาผิดชนิดได้.

กรณีที่ 2

บุคคลที่อยู่ในความดูแลของร้านขายยาของโรงพยาบาลเมื่อทำการจ่ายยาของผู้ป่วยให้สังเกตในระบบที่กล่าวว่าผู้ป่วยกำลังใช้ยาตัวอื่นที่แสดงถึงข้อห้ามที่เป็นที่รู้จัก.

เขาตัดสินใจที่จะไปพบแพทย์ผู้ดูแลแจ้งให้เขาทราบว่าหนึ่งในแพทย์ที่ปฏิบัติหน้าที่ได้กำหนดยาที่ต้องห้ามใช้และขอการอนุมัติการกำจัดคำขอ.

แพทย์เห็นด้วยกับเกณฑ์และดำเนินการกับการยกเลิกใบสั่งยาเนื่องจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จะไม่เกิดขึ้นเนื่องจากการควบคุมดำเนินการกับระเบียนก่อนหน้าในระบบยาของผู้ป่วย.

กรณีที่ 3

ผู้ป่วยที่หมดสติมาถึงที่ห้องฉุกเฉินโดยไม่มีครอบครัวหรือสหาย ในการดูแลก็ตัดสินใจที่จะใช้ยาที่อยากรู้อยากเห็นมันแพ้.

แพทย์ประจำบ้านคนหนึ่งตระหนักและใช้ยาทันทีเพื่อบรรเทาอาการแพ้ สิ่งนี้จะให้โดยไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยหรือส่งผลต่อการฟื้นตัวในครั้งต่อไป.

หลายเหตุการณ์เหล่านี้ไม่ได้รับการบันทึก การรายงานและการควบคุมเหตุการณ์กึ่งผิดปกติอย่างเหมาะสมหลีกเลี่ยงความเป็นไปได้ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นในการดูแลผู้ป่วย.

หัวข้อที่น่าสนใจ

เหตุการณ์แมวมอง.

การอ้างอิง

1. เอเจนซี่เพื่อการวิจัยและคุณภาพการดูแลสุขภาพ (2017) ._ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ใกล้คิดถึงและข้อผิดพลาด นำมาจาก psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. การพัฒนาความสามารถในการระบุและรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในนักศึกษาระดับปริญญาตรี แพทยศาสตร์ศึกษานำมาจาก: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014) ใกล้คิดถึงและความสำคัญของพวกเขาสำหรับการปรับปรุงความปลอดภัยของผู้ป่วย วารสารสาธารณสุขอิหร่าน นำมาจาก ncbi.nlm.nih.gov
4. สภาความปลอดภัยแห่งชาติ รายงานใกล้คิดถึง นำมาจาก safetyandhealthmagazine.com
5. สมาคมแพทยศาสตร์โรงพยาบาล (2549) ใกล้ Misses นำมาจาก the-hospitalist.org