ลักษณะเหตุการณ์ของ Sentinel ความแตกต่างกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และตัวอย่าง

 เหตุการณ์แมวมอง มันเป็นสถานการณ์ที่ไม่คาดคิดทั้งหมดที่ไม่เกี่ยวข้องกับประวัติศาสตร์ธรรมชาติของโรคซึ่งทำให้เกิดความเสี่ยงต่อความสมบูรณ์ของร่างกายสุขภาพและแม้แต่ชีวิตของผู้ป่วย โดยทั่วไปเหตุการณ์แมวมองเกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพของบุคลากรด้านสุขภาพ.

เหตุการณ์เหล่านี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับความผิดพลาดของมนุษย์หรืออุปกรณ์ในระหว่างกระบวนการดูแลสุขภาพ ความสำคัญของการระบุเหตุการณ์แมวมองที่ถูกต้องคือสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้มากที่สุดเมื่อใช้โปรโตคอลการกระทำที่ถูกต้อง เป้าหมายคืออัตราของคุณเข้าใกล้ศูนย์.

เหตุการณ์ของ Sentinel นั้นมีผลกระทบทางจริยธรรมและทางกฎหมายต่อพนักงานและสถาบัน แม้ว่าการกระทำของแพทย์ทุกคนมีความรับผิดชอบส่วนบุคคลสถาบันต้องรับประกันความปลอดภัยของผู้ป่วย สำหรับเรื่องนี้พวกเขาใช้โปรโตคอลของการกระทำในแต่ละกรณีเช่นเดียวกับมาตรการการกำกับดูแลที่เพียงพอ.

ดัชนี

• 1 คุณสมบัติหลัก
• 2 ความแตกต่างระหว่างเหตุการณ์แมวมองกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
• 3 เหตุการณ์แมวมองที่พบมากที่สุด
• 4 ตัวอย่าง
• 5 ความล้มเหลวเสมือน 
• 6 อ้างอิง

คุณสมบัติหลัก

เพื่อให้เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้รับการพิจารณาให้เป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์ต้องมีคุณสมบัติพื้นฐานสองประการ:

- สร้างความเสียหายหรือทำให้สุขภาพหรือชีวิตของผู้ป่วยตกอยู่ในความเสี่ยง.

- เกี่ยวข้องกับกระบวนการในระหว่างกระบวนการดูแลสุขภาพแม้ว่ามันจะไม่ใช่กระบวนการทางการแพทย์ต่อ se.

ในแง่นี้จุดแรกมีความสำคัญมากเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะจัดทำรายการข้อผิดพลาดใด ๆ ในระหว่างการดูแลผู้ป่วยว่าเป็นเหตุการณ์แมวมอง แต่ไม่มีนัยสำคัญและไม่ถูกต้อง.

มันทำให้เกิดความเสียหายหรือทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยง 

นำกรณีของผู้ช่วยห้องปฏิบัติการที่จะเก็บตัวอย่างเลือดและไม่สามารถทำได้ในการเจาะครั้งแรกจำเป็นต้องลองอีกสองครั้ง.

ไม่ต้องสงสัยเลยว่าสิ่งนี้จะสร้างความรู้สึกไม่สบายให้กับผู้ป่วย แต่ไม่ว่าในกรณีใดก็ตามจะส่งผลเสียต่อสุขภาพหรือชีวิตของพวกเขาดังนั้นจึงไม่สามารถจัดเป็นเหตุการณ์ยาม.

ในทางตรงกันข้ามเรามาดูกรณีที่ผู้ป่วยที่ได้รับการบอกว่าเฮปาริน 3 หน่วยและได้รับอินซูลิน 3 หน่วยเพราะขวดสับสน.

ในกรณีนี้การบริหารอินซูลินสามารถทำให้ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรคเบาหวานและอาจนำไปสู่ความตาย ดังนั้นนี่เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น.

เกี่ยวข้องกับการกระทำที่กระทำเพื่อการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย 

หากผู้ป่วยตกจากเตียงที่บ้านเพื่อรับยามันเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แต่ถ้าการตกเกิดขึ้นจากโต๊ะขณะที่ไปที่โต๊ะเอ็กซ์เรย์มันเป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์.

อย่างที่คุณเห็นในทั้งสองกรณีมันเป็นฤดูใบไม้ร่วงและในทั้งสองเหตุการณ์นั้นไม่ได้มีการพัฒนาทางการแพทย์ (การฉีดการผ่าตัดการศึกษา ฯลฯ ) อย่างไรก็ตามในกรณีที่สองมันเป็นเหตุการณ์ยามรักษาการณ์เนื่องจากมันเกิดขึ้นในการถ่ายโอนภายในสถาบันสุขภาพเพื่อดำเนินการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ.

เนื่องจากฤดูใบไม้ร่วงสามารถทำให้เกิดความเสียหายต่อสุขภาพและชีวิตของผู้ป่วยฤดูใบไม้ร่วงที่สองเป็นไปตามเงื่อนไขทั้งสองเพื่อให้มีคุณสมบัติเป็นเหตุการณ์แมวมอง.

ความแตกต่างระหว่างเหตุการณ์แมวมองกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

เหตุการณ์แมวมองมีลักษณะโดยการสร้างขึ้นภายในกรอบของการแทรกแซงทางการแพทย์และขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของสภาพแวดล้อมทางการแพทย์และประสิทธิภาพการทำงานของบุคลากรด้านสุขภาพ.

ในทางตรงกันข้ามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มีตัวแปรที่เชื่อมโยงกับผู้ป่วยและปฏิกิริยาของเขา (ตัวแปรชีวภาพ) เช่นเดียวกับองค์ประกอบด้านสิ่งแวดล้อมที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของบุคลากรสุขภาพ.

เหตุการณ์แมวมองที่พบมากที่สุด

ดังที่ได้กล่าวไปแล้วเหตุการณ์แมวมองเกี่ยวข้องกับความผิดพลาดของมนุษย์หรือความล้มเหลวทางเทคนิคในระหว่างการดำเนินการของการกระทำโดยตรงหรือโดยอ้อมที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ.

ในขณะที่เหตุการณ์แมวมองบางอย่างสามารถจัดเป็นการทุจริตต่อหน้าที่ทางการแพทย์อื่น ๆ ไม่ได้ ดังนั้นบางครั้งคำศัพท์ทั้งสองจะสับสนเมื่อในความเป็นจริงพวกเขาทับซ้อนกันในบางจุด แต่พวกเขาจะไม่เหมือนกัน.

ท่ามกลางเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทั่วไปคือ:

- น้ำตกของผู้ป่วย.

- การบาดเจ็บที่เกิดจากอุปกรณ์ทำงานผิดปกติ.

- การผ่าตัดผิดที่.

- ดำเนินการตามขั้นตอนที่ผิดพลาด.

- ความล่าช้าในการดำเนินการรักษาในบางกรณี.

- ความสับสนในการบริหารยา.

- การบริหารผลิตภัณฑ์เลือดที่มีไว้สำหรับผู้ป่วยรายอื่น.

- สิ่งบ่งชี้และ / หรือการบริหารยาที่ต้องห้าม.

รายการนี้มีความยาวและสามารถขยายออกไปอีกได้โดยครอบคลุมการกระทำทางการแพทย์และการแพทย์ที่หลากหลาย นี่คือเหตุผลที่การตรวจสอบและควบคุมเหตุการณ์แมวมองมีความสำคัญมาก.

ในทำนองเดียวกันการพัฒนาโปรโตคอลที่มุ่งหลีกเลี่ยงความผิดพลาดของมนุษย์และความล้มเหลวของอุปกรณ์มีความสำคัญสูงสุด มีวัตถุประสงค์เพื่อให้เหตุการณ์ Sentinel เข้าใกล้ศูนย์.

ตัวอย่าง

ตัวอย่างของเหตุการณ์ยามรักษาการณ์คือ:

- ผู้ป่วยถูกตัดด้วยรถเข็นแผ่นหลวม ๆ.

- ตาขวาดำเนินการแทนด้านซ้าย

- มีการพยายามทำการผ่าตัดเพื่อบาดแผลแบบสมบูรณ์เมื่อระบุการควบคุมความเสียหาย.

- ผู้ป่วยที่มีไส้ติ่งอักเสบดำเนินการ 24 ชั่วโมงหลังจากเข้ารับการรักษาเพราะไม่มีวัสดุหรือบุคลากรที่จะทำการผ่าตัดมาก่อนถึงแม้ว่ามันจะถูกระบุให้ดำเนินการโดยเร็วที่สุด.

- ผู้ป่วยที่ได้รับอินซูลินแทนเฮปาริน.

- อาจเป็นไปได้ว่าการกระจุกดาวกลมทั้งสองมาถึง: A สำหรับผู้ป่วย 1 และ B สำหรับผู้ป่วย 2 แต่เมื่อวางไว้จะมีการตรวจสอบความล้มเหลว.

- ผู้ป่วยที่รู้จักกันในชื่อแพ้เพนิซิลลินได้รับยาปฏิชีวนะนี้.

เสมือนความผิด

ในที่สุดมันเป็นสิ่งสำคัญที่จะพูดถึงข้อบกพร่องเสมือน สิ่งเหล่านี้ไม่มากไปกว่าเหตุการณ์ของ Sentinel ที่อยู่ในอำนาจที่หลีกเลี่ยงได้เนื่องจากโปรโตคอลการควบคุมและการควบคุมดูแลทำงานได้อย่างถูกต้อง.

ยกตัวอย่างสองเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทั่วไปที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้ อาจเป็นได้ว่าผลิตภัณฑ์เลือดกำลังได้รับการจัดการกับผู้ป่วยที่ผิด อย่างไรก็ตามเนื่องจากหมายเลขการถ่ายต้องได้รับการลงนามโดยแพทย์พยาบาลและ bioanalyst ซึ่งเป็นหนึ่งในผู้รับผิดชอบที่สังเกตเห็นและแก้ไขข้อผิดพลาด.

สามารถนำไปใช้กับการผ่าตัดตาผิดได้เช่นเดียวกัน ในกรณีนี้คิดว่าตาขวากำลังจะเปิดใช้งาน แต่ในรายการตรวจสอบของนักดนตรีและวิสัญญีแพทย์เป็นไปได้ที่จะยืนยันว่าการผ่าตัดแบบโปรแกรมเป็นตาซ้ายดังนั้นหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดร้ายแรง.

ในทั้งสองกรณีเหตุการณ์ถูกจำแนกเป็นเสมือนล้มเหลวโดยพิจารณาว่าเป็นเหตุการณ์ที่ถูกยกเลิกเนื่องจากการดำเนินการที่ถูกต้องของมาตรการควบคุม.

การอ้างอิง

1. Alert, S. E. (2008) พฤติกรรมที่บ่อนทำลายวัฒนธรรมความปลอดภัย การแจ้งเตือนเหตุการณ์ Sentinel, (40).
2. Alert, S. E. (2006) ใช้การกระทบยอดยาเพื่อป้องกันข้อผิดพลาด วารสารเกี่ยวกับคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย [อนุกรมออนไลน์], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989) ระบบแจ้งเตือนเหตุการณ์ของ Sentinel สำหรับความเสี่ยงในการทำงาน (SENSOR): แนวคิด วารสารการสาธารณสุขอเมริกัน 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002) เหตุการณ์แมวมอง: การผ่าตัดนอกสถานที่ วารสารพยาบาล PeriAnesthesia, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J. , Chutkan, N. , Norvell, D. C. , & Dettori, J. R. (2010) หลีกเลี่ยงการผ่าตัดผิดเว็บไซต์: ทบทวนอย่างเป็นระบบ กระดูกสันหลัง, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C. , & Barach, P. (2006) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านผิด / ผิดขั้นตอนและผู้ป่วยผิด: พวกเขาสามารถป้องกันได้หรือไม่? จดหมายเหตุของการผ่าตัด 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C. , & Barach, P. (2006) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ด้านผิด / ผิดขั้นตอนและผู้ป่วยผิด: พวกเขาสามารถป้องกันได้หรือไม่? จดหมายเหตุของการผ่าตัด 141 (9), 931-939.
8. Knight, N. , & Aucar, J. (2010) การใช้แบบฟอร์มการทำเครื่องหมายทางกายวิภาคเป็นทางเลือกแทน Universal Protocol สำหรับการป้องกันไซต์ที่ไม่ถูกต้องขั้นตอนที่ไม่ถูกต้องและการผ่าตัดที่ไม่ถูกต้อง วารสารการผ่าตัดอเมริกัน, 200 (6), 803-809.