อาการฝีในตับ, สาเหตุ, การรักษา

 ฝีในตับ มันเป็นคอลเลกชันของหนองที่ล้อมรอบด้วยแคปซูลเส้นใยภายในตับ มันเป็นผลมาจากกระบวนการติดเชื้อใด ๆ ที่นำไปสู่การทำลายรองของเนื้อเยื่อ (เนื้อเยื่อ) และ stroma (โครงสร้าง) ของตับ.

ต้นกำเนิดของมันมีเชื้อโรคหลายชนิดที่เกี่ยวข้องและพบบ่อยในผู้ชายและอายุระหว่าง 30 ถึง 60 ปี มันเกิดขึ้นมากที่สุดในประเทศเขตร้อน มันสามารถเกิดขึ้นเป็นฝีเดี่ยวหรือหลายฝีและประนีประนอมพูด้านขวาของตับใน 90% ของกรณี.

ในวิวัฒนาการทางคลินิกของมันมีอัตราการตายปานกลาง (2-12%) และสามารถประนีประนอมอย่างจริงจังในชีวิตของผู้ป่วยมีผลเสียชีวิตโดยทั่วไปหากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาทันทีและเหมาะสม.

การพยากรณ์โรคและการรักษาขึ้นอยู่กับเชื้อโรคที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเป็นสิ่งที่จำเป็นในกรณีที่ซับซ้อนเกือบทั้งหมดสำหรับการแก้ปัญหาที่ชัดเจน.

ดัชนี

• 1 อาการ 
• 2 สาเหตุ 
  • 2.1 ฝีในตับ pyogenic
  • 2.2 ฝีในตับ Amoebic
  • 2.3 ฝีตับเชื้อรา
• 3 การวินิจฉัย 
• 4 ภาวะแทรกซ้อน
• 5 การพยากรณ์
• 6 การรักษา
• 7 อ้างอิง

อาการ

อาการของคนที่เป็นฝีในตับมีความหลากหลายและความรุนแรงของพวกเขาจะเกี่ยวข้องกับตัวแทนผลิตฝีเวลาของการวิวัฒนาการและความสมบูรณ์ของระบบภูมิคุ้มกัน.

พวกเขาจะถูกติดตั้งในช่วงเวลาผันแปรระหว่าง 2 ถึง 4 สัปดาห์มีความรุนแรงและรวดเร็วในการนำเสนอของพวกเขาในขณะที่บุคคลนั้นอายุน้อยกว่า โดยทั่วไปแล้วเราจะพบ:

• ไข้ (มีหรือไม่มีอาการหนาวสั่น) ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของมันของตัวแทนสาเหตุ เกือบไม่มีอยู่ใน mycoses; amoebiasis ปานกลางถึงสูง รุนแรงในฝี pyogenic.
• อาการปวดท้อง ของรูปลักษณ์ที่ก้าวหน้าตั้งอยู่บนด้านขวา (ไม่ค่อยเกี่ยวข้องกับช่องท้องทั้งหมด), ความเข้มของตัวแปร, การกดขี่หรือฉุน, ต่อเนื่อง, โดยไม่มีการบรรเทาและรุนแรงกับการเคลื่อนไหว.
• การลดน้ำหนักที่ไม่ตั้งใจและรวดเร็ว.
• เหงื่อออกตอนกลางคืน.
• สีเหลืองของผิวหนัง (ดีซ่าน) มีหรือไม่มีอาการคัน (คัน) ประกอบ.
• คลื่นไส้และ / หรืออาเจียน.
• สตูลดินสี ผลิตภัณฑ์ลดการเผาผลาญบิลิรูบินจากตับ.
• ปัสสาวะสีขุ่นหรือสีมักจะอยู่ระหว่างสีน้ำตาลและสีดำ (ดูเหมือนเครื่องดื่มโคล่า).
• ความอ่อนแอทั่วไป.

อาการจะน้อยก่ำในผู้สูงอายุ หากฝีที่อยู่ด้านล่างกะบังลมอาการทางเดินหายใจเช่นอาการไอและอาการปวดเยื่อหุ้มปอดอักเสบที่แผ่ไปทางไหล่ขวาอาจอยู่ร่วมกันได้.

มันเป็นเรื่องธรรมดาที่จะพบประวัติของถุงน้ำดี (การกำจัดถุงน้ำดี), โรคนิ่ว (โรคนิ่ว), การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และโรคเบาหวาน.

สาเหตุ

สาเหตุของฝีในตับเป็นการติดเชื้อที่ระดับตับ ต้นกำเนิดของการติดเชื้อนี้สามารถ:

1. ทางเดินน้ำดี (40%) โดยการคำนวณตีบหรือเนื้องอกและเกิดขึ้นจากถุงน้ำดีไปยังตับ.
2. Portal (16%) รองลงมาจากกระบวนการติดเชื้อในอวัยวะภายในช่องท้องอีกอันหนึ่งซึ่งเป็นหลักฐานในกรณีของไส้ติ่งอักเสบ, diverticulitis หรือโรคลำไส้อักเสบที่ส่งผลต่อการไหลเวียนของหลอดเลือดดำพอร์ทัล.
3. การติดเชื้อของโครงสร้างใกล้เคียง (6%) เช่นถุงน้ำดีหรือลำไส้ใหญ่และโดยการติดต่อโดยตรงไปยังตับ.
4. แบคทีเรียของแหล่งกำเนิดใด ๆ (7%).
5. การบาดเจ็บของตับ (5%) ก่อนหน้านี้มีการสร้างเลือดที่ติดเชื้อครั้งที่สอง.
6. Cryptogenic (26%), การติดเชื้อของแหล่งกำเนิดมืดหรือไม่รู้จัก.

ฝีสามารถไม่ซ้ำกัน (60-70%) หรือหลาย (30-40%) ขึ้นอยู่กับเชื้อโรคที่เกี่ยวข้องเราสามารถแบ่งฝีที่ตับออกเป็นสามกลุ่มใหญ่:

1. Pyogenic (แบคทีเรีย)
2. amebic
3. mycotic.

ไม่มีสถิติข้อสรุปเกี่ยวกับความชุกของหนึ่งหรืออื่น ๆ เนื่องจากมันขึ้นอยู่กับสถานที่ที่การศึกษาได้ดำเนินการส่วนใหญ่เป็น pyogenic ในประเทศที่พัฒนาแล้วและอะมีบาในประเทศกำลังพัฒนา.

ใช่ความชุกที่ชัดเจนของฝี pyogenic ได้รับการจัดตั้งขึ้นในผู้ป่วยโรคเบาหวาน.

ฝีตับ pyogenic

Enterobacteria โดยเฉพาะ Escherichia coli และ Klebsiella spp เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดแม้ว่าจะสามารถพบได้ เชื่อแป็คที่เรียรูปทรงกลม เอสพีพี., Enterococcus เอสพีพี, Peptococcus เอสพีพี., Peptostreptococcus เอสพีพี และ Bacteroides เอสพีพี.

ฝีในตับ Amoebic

เป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นในประเทศกำลังพัฒนาโดยเฉพาะในบางประเทศเช่นเม็กซิโกซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุข.

อะมีบาEntamoeba histolytica) ไปถึงตับผ่านทางพอร์ทัลการไหลเวียนเป็นรูปแบบที่พบมากที่สุดของอะมีบานอก.

โดยทั่วไปผู้ป่วยมีประวัติว่าเคยเยี่ยมชมพื้นที่ที่เกิดเฉพาะถิ่นในช่วงเวลาที่สามารถอยู่ได้นานถึง 5 เดือนหรือได้รับความทุกข์ทรมานจากโรคบิดอะมีบาภายใน 8 ถึง 12 สัปดาห์ก่อนที่จะเริ่มมีอาการ.

ฝีตับโรคติดเชื้อ

พวกเขาเกิดขึ้นเกือบเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ติดเชื้อเอชไอวีหรือผู้ที่ได้รับเคมีบำบัดหรือผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ การบริหารของ corticosteroids ช่วยเพิ่มความเป็นไปได้ของลักษณะที่ปรากฏ.

กรณีถูกรายงานโดย Mucor spp และ Candida เอสพีพี.

การวินิจฉัยโรค

นอกเหนือจากการค้นพบทางคลินิก (ความดันเลือดต่ำ, อิศวรและ tachypnea) และอาการที่เรียกโดยผู้ป่วย, การวินิจฉัยโรคฝีในตับเกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพของการทดสอบในห้องปฏิบัติการและการศึกษาการถ่ายภาพเพื่อยืนยัน.

ในห้องปฏิบัติการคุณจะพบเซลล์เม็ดเลือดขาวที่สำคัญความผิดปกติของโลหิตสูงและอัตราการตกตะกอนและโปรตีน C-reactive (CRP).

ในทำนองเดียวกันการทดสอบการทำงานของตับจะมีการเปลี่ยนแปลงด้วยระดับความสูงของ transaminases, alkaline phosphatase (ระดับความสูงของมันแสดงให้เห็นฝี pyogenic ใน 70% ของกรณี) และบิลิรูบินและโปรตีนลดลงที่ค่าใช้จ่ายของโปรตีนชนิดหนึ่ง (hypoalbuminemia).

เอ็กซ์เรย์ช่องท้องธรรมดาเดียวสามารถแสดงสัญญาณบ่งบอกถึง: ระดับน้ำในอากาศในช่องฝี คุณสามารถเห็นภาพของตับที่ถูกขับลงมาใหญ่กว่าปกติหรือโดยการเลื่อนไดอะแฟรมขึ้นด้านบน.

หากฝีเป็น subdiaphragmatic, หน้าอก X-ray อาจแสดงการเปลี่ยนแปลงเช่นกัน: atelectasis และแม้แต่เยื่อหุ้มปอดไหล.

วิธีการวินิจฉัยที่เลือกคืออัลตราซาวด์ช่องท้องซึ่งมีความไว 85-95% มันมีประโยชน์ที่จะไม่ถูกบุกรุกเข้าถึงได้ง่ายและราคาไม่แพงในขณะที่มันสามารถรักษาได้ (คุณสามารถระบายฝีโดยการเจาะเข็ม).

Computed Tomography (CT) มีความไว 95-100% ด้วยความไม่สะดวกของค่าใช้จ่ายสูงและไม่สามารถใช้ได้ในทุกไซต์ แต่เป็นการศึกษาเชิงยืนยันขั้นสุดท้าย.

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของฝีในตับนั้นสืบเนื่องมาจากแหล่งกำเนิด.

10-20% ของผู้ป่วยอาจมีความซับซ้อนโดยการแตกของฝีที่มีการรั่วไหลของเนื้อหาในช่องท้องซึ่งจะนำไปสู่เยื่อบุช่องท้อง, ภาวะโลหิตเป็นพิษและภาวะติดเชื้อในช่องท้อง.

ความเป็นไปได้อื่น ๆ คือความร้าวฉานเกิดขึ้นเนื่องจากความต่อเนื่องและการขยายไปยังโครงสร้างใกล้เคียงเป็นโพรงเยื่อหุ้มปอดที่พบบ่อยที่สุด (subdiaphragmatic abscesses) ที่นำไปสู่ ​​empyema โพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (ที่อยู่ในกลีบซ้าย) หรือมากกว่านั้น ปลายลำไส้ใหญ่.

ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่มีภาวะ hypoalbuminemia รุนแรง (ขาดสารอาหาร) และเป็นโรคเบาหวานมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนมากกว่า ในระยะหลังความเสี่ยงของโรคแทรกซ้อนสามเท่า.

พยากรณ์

โดยทั่วไปการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย แต่เนิ่น ๆ และได้รับการรักษาอย่างเพียงพอนั้นดี พวกเขาเป็นปัจจัยของการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี:

• ฝีจำนวนมาก
• ปริมาตรของช่องฝี> 500 มล
• ระดับความสูงของ hemidiaphragm ที่เหมาะสมหรือปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอด
• โดยธรรมชาติหรือบาดแผลแตกของฝีกับการระบายน้ำภายในช่องท้อง
• encephalopathy
• บิลิรูบินรวม> 3.5 mg / dL
• เฮโมโกลบิน < 8 g/dL
• ไข่ขาว < 2 g/dL
• โรคเบาหวาน.

กรณีที่มีความซับซ้อนโดยการติดเชื้อหรือการช็อตคือผู้ที่มักจะมีผลเสียชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของฝีเหล่านั้นที่ไหลเข้าสู่ช่องอกทรวงอก.

การรักษา

เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนการรักษาจะเน้นไปที่สาเหตุนอกเหนือจากการพิจารณาสภาพทางคลินิก (ความรุนแรงหรือไม่) ของบุคคลในช่วงเวลาของการวินิจฉัย.

ในกรณีที่ไม่ซับซ้อนการรักษาทางเลือกคือการบริหารของยาที่เหมาะสมรวมทั้งการระบายน้ำของฝีทั้งโดยเข็มเจาะเข็มกำกับโดยเสียงสะท้อนโดยการวางสายสวนระบายน้ำหรือโดยเส้นทางการผ่าตัด.

ในกรณีของฝี pyogenic มีหลายรูปแบบ แต่การใช้ยาปฏิชีวนะสองวงกว้างจะใช้เสมอ (ถ้าไม่มีความเป็นไปได้ของวัฒนธรรม) ในทุกกรณีตั้งแต่ 2 ถึง 4 สัปดาห์ของการรักษา.

ฝีในตับ Amoebic ควรรักษาด้วย metronidazole เป็นเวลา 7 ถึง 10 วันหรือต่อมากับ tinidazole อย่างน้อย 10 วัน.

ฝี Mycotic รักษาด้วย amphotericin B หรือ fluconazole เป็นเวลาอย่างน้อย 15 วันเพื่อตรวจสอบความเป็นพิษสูงของ amphotericin.

แม้ว่าการผ่าตัดก่อนหน้านี้เป็นวิธีการรักษาทั่วไปร่วมกับการรักษาด้วยยาความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีได้อนุญาตให้สำรองไว้สำหรับกรณีที่ซับซ้อน.

การจัดการควรรวมถึงการระบายน้ำของฝี เทคนิคการระบายน้ำรวมถึงการระบายน้ำด้วยเข็มด้วยอัลตร้าซาวด์หรือเอกซ์เรย์ระบายน้ำโดยการวางสายสวนการผ่าตัดหรือการระบายน้ำด้วยเทคนิคพิเศษที่เรียกว่าส่องกล้องถอยหลังเข้าคลอง cholangiopancreatography (ERCP) endoscopic.

ในกรณีของฝีที่มีขนาดมากกว่า 5 ซม. ซึ่งตั้งอยู่ในกลีบด้านขวาของตับการจัดวางของสายสวนระบายจึงเป็นที่ต้องการเนื่องจากความล้มเหลวในการรักษามากถึง 50% แสดงให้เห็นในกรณีที่มีการสำลักด้วยเข็ม.

การผ่าตัดมีข้อบ่งชี้แน่นอนในกรณีของฝีที่ตั้งอยู่ในกลีบซ้าย (เนื่องจากความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่มีการระบายน้ำไปยังเยื่อหุ้มหัวใจ) ในหลายฝี, ฝีตั้งอยู่ (แบ่งพาร์ติชันภายในและแบ่งออกเป็นโพรงเล็ก ๆ ) หรือเมื่อมีการตอบสนองที่ไม่ดี เพื่อรักษาหลังจาก 7 วันของการระบายน้ำผ่านผิวหนัง.

การอ้างอิง

1. Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL และอื่น ๆ ฝีตับ: ลักษณะทางคลินิก, การถ่ายภาพและการจัดการที่โรงพยาบาล Loayza ใน 5 ปี รายได้ Gastroenterol เปรู 2553; 30-1: 46-51.
2. Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado ระบาดวิทยาและปัจจัยพยากรณ์โรคของโรคตับฝีในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของเม็กซิโก แพทยศาสตร์มหาวิทยาลัย 2017; 19 (77): 178-183.
3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. ฝีตับ: การนำเสนอร่วมสมัยและการจัดการในประชากรตะวันตก NZMJ 2018; 131: 65-70.
4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL สาเหตุและอาการทางคลินิกของฝีในตับจากแบคทีเรีย การศึกษา 102 ราย แพทยศาสตร์ 2018; 97: 38 (e12326).
5. Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z, และคณะ ผลกระทบของการผ่าตัดช่องท้องก่อนหน้าต่อลักษณะทางคลินิกและการพยากรณ์โรคของฝีในตับ pyogenic แพทยศาสตร์ 2018; 97: 39 (e12290).
6. การวินิจฉัยและการรักษาฝีตับ amebic ที่ไม่ซับซ้อน 2014. คู่มือการปฏิบัติงานทางคลินิกของ IMSS 282-10 www.cenetec.salud.gob.mx.
7. Rivera J, Soler Y, et al. ฝีในตับ amebic ที่มีความซับซ้อนเปิดออกสู่โพรงเยื่อหุ้มปอด An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
8. Romano AF, González CJ ฝีในตับเนื่องจาก mucormycosis Med (Mex) 2008; 53 (2): 100-103.
9. Abusedera MA, El-Badry AM การรักษาฝีในตับ pyogenic ขนาดใหญ่ percutaneous Egypt J Rad และ Nucl Med 2014; 45 (1): 109-115.
10. ข่านเอตอัล การศึกษาการระบายน้ำในฝีในตับโดยการใช้เข็มฉีดยาร่วมกับสายสวนผมเปีย: Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
11. Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. ฝีในตับ การวินิจฉัยทางรังสีและการรักษาด้วยวิธี percutaneous DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.