Myasthenia Gravis อาการสาเหตุและการรักษา

myasthenia gravis มันเป็นโรคที่ค่อนข้างหายากโดยความอ่อนแอของกล้ามเนื้อ ส่วนใหญ่จะมีผลต่อเปลือกตาและกล้ามเนื้อเหล่านั้นที่ช่วยในการหายใจเคี้ยวและน้ำลาย.

จุดอ่อนอยู่ที่กล้ามเนื้อโครงร่างโดยสมัครใจซึ่งอยู่ภายใต้การควบคุมของเรา.

สิ่งที่เกิดขึ้นคือกล้ามเนื้อไม่สามารถหดตัวได้อย่างเหมาะสมเนื่องจากขาดการตอบสนองต่อสิ่งเร้าทางประสาท นั่นคือไม่มีการส่งสัญญาณปกติระหว่างเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ.

มันเป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองซึ่งมีความผิดปกติในการถ่ายทอดประสาทและกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมันคือการลดลงของตัวรับ acetylcholine ในแผ่นมอเตอร์.

คนที่มี myasthenia gravis รู้สึกกล้ามเนื้ออ่อนแรงและอ่อนเพลียที่ผันผวนระหว่างวัน มันมักจะเพิ่มขึ้นเมื่อมีกิจกรรมต่อเนื่อง ในทางกลับกันมันจะดีขึ้นเมื่อมีการพักผ่อนและยาตามที่ระบุไว้.

อย่างไรก็ตามความอ่อนแอสามารถรักษาได้อย่างถาวรในกล้ามเนื้อตาและต่อมาเกี่ยวข้องอื่น ๆ ผู้ป่วยมักจะขอความช่วยเหลือในขั้นตอนที่สูงขึ้นเมื่อพวกเขามีปัญหาในการปฏิบัติงานบางอย่างเช่นแต่งตัวกลืนกินพูดหรือร้องเพลง.

ความชุกของ gravis maistia

Myasthenia gravis เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดของทางแยกประสาทและกล้ามเนื้อ การวินิจฉัยเพิ่มขึ้นตั้งแต่ปี พ.ศ. 2493 โดยมีความชุกทั่วโลกตั้งแต่ 15 ถึง 179 รายต่อประชากรหนึ่งล้านคน.

การศึกษาอื่น ๆ บ่งชี้ความชุกที่เพิ่มขึ้นตั้งแต่ปี 1980 เนื่องจากจำนวนผู้สูงอายุในประชากรเพิ่มขึ้น.

อย่างไรก็ตาม myasthenia gravis ส่งผลกระทบต่อคนทุกวัย สำหรับเพศนั้นจะมีอิทธิพลเหนือผู้หญิงในช่วงอายุ 20 ถึง 40 ปี ในผู้ชายมักจะเกิดขึ้นระหว่าง 60 และ 70 ปี.

ในอีกทางหนึ่งร้อยละ 15 ของเด็กที่เป็นมารดาของ myasthenic gravis ได้รับผลกระทบจาก myasthenia gravis.

สาเหตุ

สาเหตุที่แท้จริงของ myasthenia gravis ไม่เป็นที่รู้จักในปัจจุบัน ดูเหมือนว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงในระบบภูมิคุ้มกันที่ทำลายตัวรับที่อยู่ในเส้นใยกล้ามเนื้อทำให้เกิดความอ่อนแอ ความผิดปกติของภูมิต้านทานผิดปกติเกิดขึ้นเมื่อระบบภูมิคุ้มกันโจมตีเนื้อเยื่อที่ผิดปกติ.

กล้ามเนื้อของเราต้องการ acetylcholine ในการทำงานนอกเหนือจากตัวรับที่ดูดซับไว้ สิ่งที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย myasthenia gravis ก็คือพวกเขามี acetylcholine antireceptor.

โดยเฉพาะอย่างยิ่งแอนติบอดีซึ่งเป็นโปรตีนที่โจมตีสารที่เป็นอันตรายต่อร่างกายทำลาย acetylcholine.

ในผู้ป่วยบางรายที่มี myasthenia gravis พบว่ามีความผิดปกติหรือเนื้องอกในต่อมที่เรียกว่าไธมัสซึ่งมีหน้าที่ทางภูมิคุ้มกัน.

ในทางกลับกันแอนติบอดีต่อตัวรับไคเนสของกล้ามเนื้อไทโรซีนเฉพาะ (MuSK) ก็ถูกพบใน myasthenia gravis นอกจากนี้ยังป้องกันการทำงานของกล้ามเนื้อปกติ.

อาการ

อาการหลักของ myasthenia gravis คือกล้ามเนื้ออ่อนแรง นี่คือประจักษ์โดยหลบตาเปลือกตา, ปัญหาในการพูด, เคี้ยวหรือหายใจและในกรณีที่ร้ายแรงมากขึ้นปัญหาที่จะถือหัวหรือยกแขนขา.

ผู้ป่วยมักจะแสดงความอ่อนแอของกล้ามเนื้อในหลักการที่มีการแปลในสถานที่ที่เฉพาะเจาะจงและมันจะขยายออกทีละเล็กละน้อยโดยสมมติว่าจุดอ่อนทั่วไปมากขึ้น ดังนั้นความอ่อนแอมักจะเริ่มขึ้นในดวงตาขยายไปยังใบหน้าและต่อมาเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อลำตัวและแขนขา.

อาการที่เป็นตัวแทนมากที่สุดของ myasthenia gravis คือ:

- เริ่มแรกอาการทั่วไปคือกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือตาตก (ptosis) ของเปลือกตา ผลที่ตามมาจากสิ่งนี้อาจทำให้เกิดการมองเห็นซ้อน (ซ้อน).

สิ่งนี้จะปรากฏที่จุดเริ่มต้นของ myasthenia gravis ใน 50% ของผู้ป่วยในขณะที่ 90% นั้นจะเกิดขึ้นในช่วงของโรคใด ๆ เฉพาะใน 16% ของผู้ป่วยกล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นเพียงตาเท่านั้น.

- กล้ามเนื้อส่วนใหญ่ได้รับผลกระทบคือใบหน้า, ลิ้น, ขากรรไกรล่าง, เพดานปากหรือคอหอย เมื่อมีจุดอ่อนในกล้ามเนื้อใบหน้ารอยพับของใบหน้าจะหายไปส่งผลให้เกิดปัญหาในการยิ้มใส่กระเป๋าปากหรือนกหวีด.

การเปลี่ยนแปลงของเสียงอาจเกิดขึ้นได้นั่นคือเสียงอาจจะผิดเพี้ยนไปเนื่องจากการขาดความแข็งแรงของลิ้นหรือกล้ามเนื้ออื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ดังนั้นความผิดปกติของการพูด (เช่น dysarthria) อาจปรากฏขึ้น.

- ต่อมากล้ามเนื้อคอ, ไหล่และกระดูกเชิงกรานจะอ่อนแอลง.

- ปัญหาอาจเกิดขึ้นเมื่อปีนบันไดหรือยกสิ่งของ.

- ในกรณีที่รุนแรงมากขึ้นกล้ามเนื้อทรวงอกและที่อนุญาตให้หายใจมีส่วนร่วม การมีส่วนร่วมของกล้ามเนื้อส่วนปลายนั้นไม่ธรรมดา.

- ความอ่อนแอของกล้ามเนื้อดูเหมือนจะบรรเทาลงในตอนเช้าเมื่อตื่นขึ้นและเพิ่มขึ้นตลอดทั้งวัน.

- นอกจากนี้ยังเลวร้ายลงด้วยความพยายามทางกายภาพสงบลงด้วยการพักผ่อน.

ในอีกทางหนึ่งมีปัจจัยที่แตกต่างกันที่ทำให้อาการแย่ลง เหล่านี้คือ:

- สัมผัสกับแสงแดดจัด.

- ความตึงเครียด.

- ประจำเดือน (ในผู้หญิง).

- การติดเชื้อไวรัส.

- ยาบางชนิดเช่น ciprofloxacin, chloroquine, procaine, lithium, phenytoin, beta-blockers, procainamide, statins เป็นต้น.

- การผ่าตัด.

เมื่อมีการหายใจลำบากอาจเกิดวิกฤต myasthenic ขึ้น ในกรณีนี้จำเป็นต้องพบแพทย์ด่วน ด้านล่างเป็นส่วนที่เกี่ยวกับมัน.

วิกฤต Myasthenic

วิกฤต myasthenic เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงที่สามารถทำให้ชีวิตของผู้ป่วยมีความเสี่ยง มันมักจะเกิดขึ้นเมื่อมีความอ่อนแอในกล้ามเนื้อหายใจนำไปสู่การหายใจล้มเหลว.

วิกฤต Myasthenic จะต้องได้รับการดูแลในแผนกผู้ป่วยหนักพร้อมอุปกรณ์พิเศษ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะการช่วยหายใจและกายภาพบำบัดระบบทางเดินหายใจมักใช้.

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของวิกฤตเหล่านี้สามารถติดเชื้อที่มีผลต่อปอดกำเริบโดย myasthenia.

นอกจากนี้ยังสามารถปรากฏขึ้นเมื่อคุณไม่ได้รับการรักษาที่เพียงพอสำหรับเงื่อนไขนี้ ตัวอย่างเช่นเมื่อไม่ได้ใช้ยาที่เหมาะสมเพื่อรักษาโรค มันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้องระมัดระวังกับยาเสพติดเป็นจำนวนมากของพวกเขาเลวลง myasthenia gravis.

ระหว่าง 15 และ 20% ของผู้ป่วยที่มี myasthenia gravis มีวิกฤต myasthenic ตลอดชีวิตของพวกเขา ขณะนี้มีการประเมินอัตราการตายระหว่าง 6 และ 10% ในวิกฤตแม้ว่ามันจะจำเป็นต้องชี้ให้เห็นว่า 50 ปีที่ผ่านมาการตายอยู่ที่ประมาณ 50 ถึง 80%.

การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดจากการปรับปรุงวิธีการระบายอากาศทางกลรวมถึงการปรากฏตัวของการรักษาเช่น plasmapheresis และอิมมูโนโกลบูลิน.

ประเภทของ myasthenia gravis

Myasthenia gravis สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในทารกแรกเกิดและผู้ใหญ่ เงื่อนไขนี้มีหลายประเภทตามอายุที่เริ่มมีอาการ.

myasthenia ทารกแรกเกิดชั่วคราวเกิดขึ้นใน 10% ถึง 15% ของกรณีที่แม่มี myasthenia gravis ทั่วไป มันไม่ได้ถูกถ่ายทอดทางพันธุกรรม แต่เนื่องจากแอนติบอดีต่อตัวรับ acetylcholine ข้ามรกทำให้กลายเป็นส่วนหนึ่งของทารกในครรภ์.

ด้วยวิธีนี้เมื่อทารกเหล่านี้เกิด (หรือหลังจากนั้นไม่นาน) อาการของ myasthenia gravis สามารถสังเกตได้แล้ว.

โรคนี้อาจไม่รุนแรงหรือรุนแรงและมีระยะเวลาสูงสุด 6 สัปดาห์ ในบางกรณีอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตของเด็ก ส่วนใหญ่ถ้ามันมีผลต่อการหายใจและการกลืน myasthenia ประเภทนี้ไม่ต่อเนื่อง.

การจำแนกประเภทที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดคือเนื้อหาที่จัดทำโดยคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์ (MSAB) ของมูลนิธิ Myasthenia Gravis แห่งอเมริกา (MGFA) ความแตกต่างนี้แตกต่างจาก myasthenia gravis ตามอาการที่มันมี:

- ระดับ I: ความอ่อนแอของกล้ามเนื้อตาใด ๆ เกิดขึ้นในขณะที่ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อส่วนที่เหลือเป็นเรื่องปกติ.

- ระดับ II: มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเล็กน้อยในกล้ามเนื้ออื่นนอกเหนือจากกล้ามเนื้อตาแม้ว่าความอ่อนแอของกล้ามเนื้อตาสามารถเกิดขึ้นได้ทุกเกรด.

- Class IIa: กล้ามเนื้อแกนหรือทั้งสองอย่างมีส่วนร่วมแม้ว่ากล้ามเนื้อ oropharyngeal ยังสามารถได้รับผลกระทบ.

- Class IIb: ความอ่อนแอใน oropharyngeal, กล้ามเนื้อหายใจหรือทั้งสองอย่าง กล้ามเนื้อตามแนวแกนแขนขาหรือทั้งสองอย่างอาจเกี่ยวข้องด้วย.

- ระดับ III: ความอ่อนแอระดับปานกลางที่มีผลต่อกล้ามเนื้ออื่นนอกเหนือจากกล้ามเนื้อตาแม้ว่าความอ่อนแอของกล้ามเนื้อตาจะมีความรุนแรงก็ตาม.

- Class IIIa: มันส่วนใหญ่มีผลต่อรนแรงกล้ามเนื้อแกนหรือทั้งสองอย่าง พวกเขายังสามารถเป็นอันตรายต่อกล้ามเนื้อ oropharyngeal ในระดับที่น้อยลง.

- ระดับ IIIb: มีส่วนร่วมหลักของกล้ามเนื้อ oropharyngeal และระบบทางเดินหายใจ ในทางกลับกันกล้ามเนื้อของแขนขากล้ามเนื้อแกนหรือทั้งสองอย่างอาจได้รับผลกระทบ.

- ชั้น IV: ความอ่อนแอรุนแรงที่มีผลต่อกล้ามเนื้ออื่นนอกเหนือจากตา แต่ยังสามารถส่งผลกระทบต่อดวงตา.

- Class IVa: แขนขากล้ามเนื้อตามแนวแกนหรือทั้งสองอย่างจะอ่อนตัวลงโดยเฉพาะ ในระดับน้อยมันเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อ oropharyngeal.

- ชั้น IVb: ส่วนใหญ่จะเป็นอันตรายต่อกล้ามเนื้อ oropharyngeal, กล้ามเนื้อทางเดินหายใจหรือทั้งสองอย่าง นอกจากนี้แขนขากล้ามเนื้อตามแนวแกนหรือทั้งสองอย่างอาจได้รับผลกระทบน้อยกว่าหรือเท่ากัน ในกรณีนี้อาจจำเป็นต้องใช้ท่อให้อาหาร.

- คลาส V: มันถูกกำหนดโดยความต้องการการใส่ท่อช่วยหายใจเนื่องจากกล้ามเนื้อไม่อนุญาตให้คุณกลืนหรือหายใจได้ดี มันสามารถมาพร้อมหรือไม่โดยการระบายอากาศทางกล.

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัย myasthenia gravis ดำเนินการผ่านการศึกษาต่อไปนี้:

- ประวัติทางคลินิกและการตรวจร่างกาย โดยแพทย์ ในสถานที่แรกปฏิกิริยาตอบสนองจะถูกตรวจสอบการมีอยู่ของความอ่อนแอของกล้ามเนื้อถ้าการเคลื่อนไหวของตาเพียงพอฟังก์ชั่นมอเตอร์อาสาสมัคร ฯลฯ.

- การทดสอบทางเภสัชวิทยา: การทดสอบด้วย edrophonium คลอไรด์ (การทดสอบ Tensilon) มีประโยชน์มาก มันเป็นประสบการณ์ในผู้ป่วยที่มีหนังตาตก (เปลือกตาหลบตา) หรือความอ่อนแอในกล้ามเนื้อ extraocular เนื่องจากมีความไวของ 80-95% ในการตรวจหา myasthenia gravis ตา.

เป็นการฉีดยา Tensilon ทางหลอดเลือดดำซึ่งเป็นยาที่จะช่วยให้กล้ามเนื้อกลับสู่สภาพปกติ หากผลกระทบนี้เกิดขึ้นผู้ป่วยสามารถวินิจฉัยด้วย myasthenia gravis.

- การวัดแอนติบอดีในเลือด ของ acetylcholine antireceptor: จากการตรวจเลือดจะมีการตรวจสอบว่ามีแอนติบอดีที่ผิดปกติหรือไม่.

ประมาณ 85% ของผู้ป่วยที่มี myasthenia gravis มีแอนติบอดีนี้ ความเข้มข้นสูงนี้เป็นตัวบ่งชี้ที่แข็งแกร่งของโรค.

- การทดสอบแอนติบอดีต่อต้าน MuSK: เป็นการทดสอบที่ใช้ในผู้ป่วยที่เหลือ 15% ที่เคยติดลบในการทดสอบครั้งก่อนและสงสัยว่าเป็น myasthenia gravis.

การปรากฏตัวของแอนติบอดีต่อไคเนสของกล้ามเนื้อไทโรซีนไคเนสโดยเฉพาะ (MuSK) สามารถเป็นบวกในผู้ป่วย.

นอกจากนี้เงื่อนไขนี้เริ่มต้นก่อนหน้า มันสร้างความอ่อนแอมากขึ้นในกล้ามเนื้อ bulbar (รับผิดชอบการพูด), กล้ามเนื้อใบหน้าและเซนต์จู๊ด มันรุนแรงมากขึ้นและมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่าคนทั่วไป ประเภทนี้เป็นที่รู้จักกันในชื่อ myasthenia gravis เซรุ่ม.

- การทดสอบด้วยกระแสไฟฟ้า: หนึ่งในนั้นคือการทดสอบการกระตุ้นเส้นประสาทซ้ำหรือการทดสอบ Jolly ในการกระตุ้นสั้น ๆ ของกล้ามเนื้อหรือเส้นประสาทได้รับการฝึกฝน เส้นใยกล้ามเนื้อของผู้ป่วย myasthenia gravis ตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าน้อยลงในขณะที่พวกเขากลับสู่ภาวะปกติพร้อมพักผ่อน.

- การศึกษาภาพ. เช่นเดียวกับเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ (CT) หรือเรโซแนนซ์แม่เหล็ก (MR) ของทรวงอก พวกเขาจะดำเนินการเพื่อตรวจสอบว่ามีความผิดปกติใด ๆ ในต่อมไธมัส เรื่องนี้เกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันและมีการเปลี่ยนแปลงใน 10% ของผู้ป่วย myasthenia gravis.

การศึกษาเหล่านี้ยังช่วยในการสังเกตการทำงานของต่อมไทรอยด์เพื่อขจัดโรคภูมิต้านทานผิดปกติอื่น ๆ.

การรักษา

โชคดีที่ myasthenia gravis เป็นหนึ่งในโรคทางระบบประสาทที่มีการรักษามากที่สุด.

มีปัจจัยหลายอย่างที่ต้องพิจารณาก่อนเริ่มหรือเปลี่ยนการบำบัดเช่นความรุนแรงการกระจายและความรวดเร็วของโรคที่ดำเนินไป โดยทั่วไปการรักษาที่ใช้มากที่สุดประกอบด้วย:

การรักษาทางเภสัชวิทยา

ที่จุดเริ่มต้นในช่วงที่ไม่รุนแรงของโรค, ยาเสพติด acetylcholinesterase ยับยั้งใช้ บางส่วนของพวกเขาคือ pyridostigmine, neostigmine หรือ edrophonium.

อย่างไรก็ตามผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี myasthenia gravis ทั่วไปต้องการการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันเพิ่มเติม นี่คือความสำเร็จด้วยยาเช่น corticosteroids ซึ่งให้การปรับปรุงระยะสั้นถึงแม้ว่าพวกเขาไม่ควรใช้เป็นประจำ.

ยาอื่นที่ใช้สำหรับกรณีที่ซับซ้อน ได้แก่ azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclosporine, cyclophosphamide และ rituximab อย่างไรก็ตามประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ยังไม่ได้รับการพิสูจน์และควรใช้ความระมัดระวังในการบริหารของพวกเขา.

plasmapheresis

มันเรียกว่าการแทนที่พลาสมา ในขั้นตอนนี้แอนติบอดีที่ทำให้เกิดโรคจะถูกแยกออกจากเลือด การรักษานี้ทำให้เกิดการปรับปรุงที่โดดเด่นในความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ แต่มีระยะเวลาสั้น ๆ.

ผลกระทบไม่เกิน 2 เดือนในขณะที่ร่างกายยังคงผลิตแอนติบอดีที่ผิดปกติ โดยทั่วไปเทคนิคนี้สงวนไว้สำหรับวิกฤต myasthenic กรณีวัสดุทนไฟหรือการเตรียมการสำหรับการผ่าตัด.

thymectomy

เป็นการผ่าตัดต่อมไธมัส ต่อมนี้อยู่ด้านหลังกระดูกอกและเป็นสิ่งสำคัญในระบบภูมิคุ้มกัน เชื่อกันว่าอาจมีบทบาทสำคัญในการกำเนิดและการบำรุงรักษา myasthenia gravis.

ในความเป็นจริงนี้ได้กลายเป็นมาตรฐานการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มี thymoma นอกจากนั้นระหว่าง 10 และ 55 ปีที่ไม่มีไธมัส แต่มี myasthenia gravis ทั่วไป.

ระหว่าง 10 และ 15% ของผู้ป่วยที่มี myasthenia gravis มีเนื้องอกในต่อมไทมัส ในกรณีเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญที่จะลบเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน.

Thymectomy อาจลดอาการของโรคได้ระยะหนึ่ง แม้ในบางคนก็สามารถหายไปได้อย่างสมบูรณ์.

พยากรณ์

คนส่วนใหญ่ที่มี myasthenia gravis มีการพยากรณ์โรคที่ดีเนื่องจากโรคมักจะดีขึ้น.

ผู้ป่วยสามารถนำไปสู่ชีวิตปกติและในบางกรณีอาจมีการรักษาชั่วคราวที่ทำให้การใช้ยาไม่จำเป็น.

การอ้างอิง

1. Casetta, I. , Groppo, E. , De Gennaro, R. , Cesnik, E. , Piccolo, L. , Volpato, S. , & Granieri, E. (2010) Myasthenia gravis: รูปแบบการเปลี่ยนแปลงของอุบัติการณ์ วารสารประสาทวิทยา, 257 (12), 2015-2019.
2. Gómez, S. , Álvarez, Y. , & Puerto, J. A. (2013) Myasthenia Gravis: มุมมองปัจจุบันของโรค ยา UIS, 26 (3), 13-22.
3. เฮิร์นดอน, J. (s.f. ) Myasthenia Gravis สืบค้นเมื่อวันที่ 14 มกราคม 2017 จาก Healthline: healthline.com.
4. Herrera Lorenzo, Orestes, Infante Ferrer, José, & Casares Albernas, Fermín (2009) Myasthenia Gravis: การวินิจฉัยและการรักษา นิตยสารเอกสารการแพทย์ของCamagüey, 13 (5).
5. Myasthenia gravis ( N.d. ) สืบค้นเมื่อวันที่ 14 มกราคม 2017 จากClínica Universidad de Navarra: cun.es.
6. Myasthenia gravis (23 เมษายน 2016) สืบค้นจาก Mayoclinic: mayoclinic.org.
7. Myasthenia Gravis (23 มีนาคม 2559) สืบค้นจาก Medscape: medicine.medscape.com.
8. Jaretzki, A. I. I. , Barohn, R.J. , Ernstoff, R.M. , Kaminski, H.J. , Keesey, J.C. , Penn, A.S. , & Sanders, D.B. (2000) Myasthenia gravis คำแนะนำสำหรับมาตรฐานการวิจัยทางคลินิก ประสาทวิทยา, 55 (1), 16-23.
9. Statland, J. M. , & Ciafaloni, E. (2013) Myasthenia gravis ห้าสิ่งใหม่ ๆ ประสาทวิทยา: การปฏิบัติทางคลินิก, 3 (2), 126-133.
10. myasthenia gravis (MG) คืออะไร? ( N.d. ) สืบค้นเมื่อวันที่ 14 มกราคม 2017 จากมูลนิธิ Myasthenia Gravis แห่งอเมริกา (MGFA): myasthenia.org.