อาการของโรค, สาเหตุ, การรักษา

ขวาง myelitis (MT) เป็นพยาธิวิทยาทางระบบประสาทที่เกิดจากการอักเสบของไขสันหลัง (Chaves, Rojas, Patrucco และ Cristiano, 2012).

ทางการแพทย์ตอนอักเสบสามารถทำลายชั้นไมอีลินของเส้นใยประสาทไขสันหลังและดังนั้นจึงได้รับบาดเจ็บและแม้กระทั่งทำลายปลายประสาท (สถาบันแห่งชาติของความผิดปกติของระบบประสาทและโรคหลอดเลือดสมอง, 2012).

ดังนั้นอาการและอาการที่พบบ่อยที่สุดใน myelitis ตามขวางนั้นสัมพันธ์กับความเจ็บปวดกล้ามเนื้อเป็นอัมพาตและอ่อนแรงการรับรู้ความรู้สึกผิดปกติหรือมีการเปลี่ยนแปลงของลำไส้ (Mayo Clinic, 2014).

ในทางกลับกันในระดับสาเหตุสาเหตุของโรคไขสันหลังอักเสบขวางคือ multifactorial อย่างไรก็ตามในกรณีส่วนใหญ่มันเกี่ยวข้องกับกระบวนการติดเชื้อ (Christopher และ Dana Revee Foundation, 2016) หรือโรคภูมิต้านตนเอง (Menor Almagro, Ruiz Tudela, GirónÚbeda, Cardiel Rios, Pérez Venegas และGarcía Guijo, 2015).

เกี่ยวกับการวินิจฉัย myelitis ตามขวางเมื่อมีข้อสงสัยมันเป็นสิ่งจำเป็นในการทำการทดสอบในห้องปฏิบัติการต่าง ๆ เช่นการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) (Gómez-Argüelles, Sánchez-Solla, López Doblado, Díez-De la Lastra และ Florensa, 2009).

แม้จะมีความจริงที่ว่าโรคไขสันหลังอักเสบขวางมักจะทำให้เกิดผลสืบเนื่องที่สำคัญ (Menor Almagro et al., 2015) มีวิธีการรักษาที่แตกต่างกันส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่การบริหารงานของยาเสพติดและการบำบัดฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย (Jhons Hopkins, 2016).

ลักษณะของไขสันหลังไขสันหลัง

ขวาง myelitis (MT) เป็นความผิดปกติของระบบประสาทที่เกิดจากการอักเสบของไขสันหลัง (Christopher and Dana Revee Foundation, 2016).

ไขสันหลังเป็นโครงสร้างของระบบประสาทที่รับผิดชอบในการรับและส่งข้อความจากส่วนต่าง ๆ ของร่างกายไปยังศูนย์สมองผ่านขั้วประสาทที่แตกต่างที่ออกจากมัน (สถาบันสุขภาพแห่งชาติ, 2016).

ดังนั้นขึ้นอยู่กับสถานที่ตั้งของเส้นประสาทไขสันหลังพวกเขามักจะแบ่งออกเป็นหลายกลุ่ม (Instituto QuímicoBiológico, 2016):

- Cervicales: ในส่วนบนของเส้นประสาทไขสันหลังพวกเขาส่วนใหญ่รับผิดชอบในการทำงานกับข้อมูลทางประสาทสัมผัสและมอเตอร์ทั้งหมดของคอส่วนบนและไดอะแฟรม.

- เกี่ยวกับทรวงอก: ในกรณีนี้พวกเขารับผิดชอบการควบคุมข้อมูลของส่วนบนของด้านหลังบางส่วนของแขนส่วนบนและลำตัว.

- เกี่ยวกับเอว: ขั้วประสาทของบริเวณเอวมีหน้าที่ในการทำงานกับข้อมูลจากขาส่วนล่างและสะโพกหรือส่วนตรงกลางของร่างกาย.

- ศักดิ์สิทธิ์: ขั้วประสาทประเภทนี้มีหน้าที่ในการทำงานกับข้อมูลจากบางพื้นที่ของแขนขาที่ต่ำโดยเฉพาะนิ้วเท้าและขาหนีบ.

- coccygeus: สาขาประสาทนี้ทำงานเป็นหลักกับข้อมูลทางประสาทสัมผัสและมอเตอร์ของพื้นที่ก้นกบและทวารหนัก.

โดยปกติกระบวนการอักเสบจะอยู่ในพื้นที่ดังนั้นพวกเขาจะส่งผลกระทบต่อภูมิภาคเฉพาะของส่วนกระดูกสันหลัง (Chaves, Rojas, Patrucco และ Cristiano, 2012).

ดังนั้นการบวมสามารถทำลายหรือทำลายเยื่อไมอีลินของขั้วประสาทนั่นคือการป้องกันที่ครอบคลุมของเส้นใยประสาทเหล่านี้ (Mayo Clinic, 2014).

โดยปกติเมื่อกระบวนการทางพยาธิวิทยาบางส่วนหรือทั้งหมดทำลายไมอีลินแรงกระตุ้นเส้นประสาทที่ผ่านพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบอาจเริ่มแสดงอัตราการส่งช้า (Mayo Clinic, 2014).

ดังนั้นข้อมูลที่ไหลเวียนจากไขสันหลังและพื้นที่ทางร่างกายอาจถูกรบกวน (สถาบันแห่งชาติของความผิดปกติของระบบประสาทและโรคหลอดเลือดสมอง, 2012).

ในกรณีของผู้ใหญ่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนใหญ่ที่ได้รับผลกระทบจากการอักเสบมักจะเป็นพื้นที่ส่วนกลางในขณะที่ประชากรเด็กที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดมักจะเป็นพื้นที่ส่วนบนนั่นคือที่ปากมดลูก (Gómez-Argüelles et al., 2009 ).

ในแง่นี้คำอธิบายแรกของพยาธิวิทยานี้มีอายุย้อนไปถึงปี ค.ศ. 1882 ซึ่งมีรายงานหลายกรณีที่เกี่ยวข้องกับทั้งรอยโรคหลอดเลือดและการอักเสบเฉียบพลัน (องค์กรระดับชาติเพื่อความผิดปกติที่หายาก, 2016).

ต่อมาระหว่างปี พ.ศ. 2465 ถึง พ.ศ. 2466 มีการค้นพบปฏิกิริยาทางพยาธิวิทยาภายหลังการฉีดวัคซีนมากกว่า 200 กรณีในอังกฤษโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีของไข้ทรพิษโรคพิษสุนัขบ้าโรคหัดหรือโรคหัดเยอรมัน ).

ดังนั้นเร็วเท่าปี 1948 คำศัพท์ไขข้อขวางถูกนำมาใช้เป็นครั้งแรกเพื่ออธิบายกรณีของอัมพาตก้าวหน้าหลังจากโรคปอดอักเสบติดเชื้อ (องค์การแห่งชาติสำหรับความผิดปกติที่หายาก, 2016).

ในที่สุดในปี 2545 พวกเขาอธิบายเกณฑ์และลักษณะทางคลินิกของโรคไขข้ออักเสบตามขวางอย่างแม่นยำและถูกกำหนดเป็น: "โรคอักเสบที่เกิดขึ้นไม่บ่อยนักซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บที่ไขสันหลังและมีลักษณะของความอ่อนแอ, ความผิดปกติของระบบประสาทและระบบประสาทอัตโนมัติ" (องค์กรระดับชาติเพื่อความผิดปกติที่หายาก, 2016).

สถิติ

ขวาง myelitis ถือว่าเป็นเงื่อนไขที่หาได้ยากในประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตามมีการวินิจฉัยผู้ป่วยใหม่ประมาณ 1,400 รายในแต่ละปีในสหรัฐอเมริกา (มูลนิธิ Christopher และ Dana Revee, 2016).

ในแง่ของอุบัติการณ์ของโลกการศึกษาทางระบาดวิทยาที่แตกต่างกันบ่งชี้ว่ามันมีการแกว่งระหว่าง 1 ถึง 8 รายต่อล้านคนในแต่ละปี.

นอกจากนี้ยังถือว่ามี myelitis ตามขวางสามารถส่งผลกระทบต่อบุคคลประเภทใด ๆ โดยไม่คำนึงถึงประวัติครอบครัวเพศกำเนิดทางภูมิศาสตร์หรือกลุ่มชาติพันธุ์และ / หรือกลุ่มชาติพันธุ์ (Menor Almagro et al., 2015).

อย่างไรก็ตามนอกเหนือจากข้อมูลเหล่านี้ยอดเขาสองอายุได้รับการระบุที่มีความชุกของพยาธิวิทยาที่สูงขึ้นโดยเฉพาะเหล่านี้อยู่ระหว่าง 10-19 ปีและระหว่าง 30-39 ปี (Menor Almagro et al , 2015).

ลักษณะอาการและอาการแสดง

โดยทั่วไป myelitis ขวางเป็นลักษณะทางพยาธิวิทยาที่มีหลักสูตรทางคลินิกรวมถึงมอเตอร์ความผิดปกติของประสาทสัมผัสและระบบอัตโนมัติ.

อย่างไรก็ตามอาการเฉพาะอาจแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญขึ้นอยู่กับส่วนกระดูกสันหลังที่ได้รับผลกระทบ (Oñate Vergara, Sota Busselo, García-Santiago, GaztañagaExpósito, NoguésPérezและ Ruiz Benito, 2004).

ดังนั้นทางคลินิกของ myelitis ขวางสามารถเฉียบพลัน (มากกว่าสี่ชั่วโมงของการวิวัฒนาการ) และกึ่งเฉียบพลัน (น้อยกว่าสี่ชั่วโมงของการวิวัฒนาการ) (Gómez-Aguelles et al., 2009) โดยมีหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งของ อาการและอาการแสดงดังต่อไปนี้ (Gómez-Agüelles, 2009; สถาบันแห่งชาติของความผิดปกติของระบบประสาทและโรคหลอดเลือดสมอง, 2012; องค์กรแห่งชาติสำหรับความผิดปกติที่หายาก, 2016):

ก)  ความเจ็บปวด

ความเจ็บปวดมักเป็นสัญญาณแรกของการเกิด myelitis ตามขวางเช่นเดียวกับหนึ่งในตัวชี้วัดพื้นฐานในเกณฑ์การวินิจฉัย.

มันมักจะนำเสนอในลักษณะที่มีการแปลที่เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บและ / หรือส่วนที่ได้รับผลกระทบกระดูกสันหลัง แต่ที่พบมากที่สุดคือการปรากฏตัวของความเจ็บปวดในด้านหลังแขนขาหรือบริเวณท้อง.

ข) การเปลี่ยนแปลงทางประสาทสัมผัส

ในกรณีของพื้นที่ประสาทสัมผัสอาชาเป็นอีกอาการเริ่มต้นของไขสันหลังไขสันหลัง.

ดังนั้นคนที่ได้รับผลกระทบมักจะอธิบายถึงการรู้สึกเสียวซ่ามึนงงหรือเผาไหม้ในสถานที่ต่าง ๆ ของร่างกาย.

แม้ว่าความรุนแรงของมันจะแปรผันในหลาย ๆ กรณีมันมีความสัมพันธ์กับความเจ็บปวดเนื่องจากการพัฒนาของเอพของความรู้สึกที่คมชัดน่ารำคาญที่มีแนวโน้มที่จะขยายไปสู่แขนขาและลำตัว.

นอกจากนี้ความสามารถทางประสาทสัมผัสทั่วไปจะลดลงในลักษณะทั่วไปโดยเฉพาะอย่างยิ่งการรับรู้ของอุณหภูมิการสั่นสะเทือนหรือแม้กระทั่งตำแหน่งของร่างกาย.

อย่างไรก็ตามบริเวณผิวหนังของบริเวณลำตัวมีแนวโน้มที่จะเพิ่มความไวต่อการสัมผัส.

c) ความอ่อนแอและกล้ามเนื้อเป็นอัมพาต

ในไขสันหลัง myelitis กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นอีกอาการหนึ่งของแพทย์.

มันมักจะนำเสนอความก้าวหน้าในขั้นต้นได้รับผลกระทบที่รนแรงและแขนขาที่ต่ำกว่าและความคืบหน้าชี้แจงไปยังพื้นที่ด้านบน.

ดังนั้นในช่วงแรกผู้ที่ได้รับผลกระทบจะต้องลากขาสะดุด นอกจากนี้พวกเขาสามารถเริ่มนำเสนอปัญหาการประสานงานเมื่อดำเนินกิจกรรมด้วยแขนและมือ.

ต่อจากนั้นกล้ามเนื้ออ่อนแรงมักจะวิวัฒนาการไปสู่เกร็ง (เพิ่มขึ้นผิดปกติในกล้ามเนื้อ) และ / หรืออัมพาต.

ในระยะเริ่มต้นที่พบมากที่สุดคือการสังเกตประเภทของความอ่อนแออัมพาตนั่นคือจุดอ่อนที่รุนแรงซึ่งทำให้ทั้งการเคลื่อนไหวของอาสาสมัครและการเคลื่อนไหวเรื่อย ๆ เป็นเรื่องยาก.

ดังนั้นเราจึงสามารถระบุทั้งอัมพาตบางส่วนของขา (paraparesis) และอัมพาตอย่างรุนแรงของขาในพื้นที่ส่วนล่างของลำตัว (อัมพาต) ในระยะที่สูงขึ้น.

ง) การปรับเปลี่ยนอัตโนมัติ

การบาดเจ็บของกระดูกสันหลังอาจส่งผลกระทบต่อการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางดังนั้นการเปลี่ยนแปลงที่พบบ่อยที่สุดเกี่ยวข้องกับความเร่งด่วนทางปัสสาวะ, ความมักมากในกามของลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะ, ท้องผูกหรือการพัฒนาของปัญหาต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับทรงกลมทางเพศ.

หลักสูตรทางคลินิกเป็นอย่างไร?

ตามที่เราได้ระบุไว้ก่อนหน้านี้ myelitis ตามขวางมักจะแสดงรูปแบบการนำเสนอพื้นฐานสามแบบ (Menor Almagro et al., 2015):

- Aguda: วิวัฒนาการทางคลินิกมักจะเกิน 4 ชั่วโมง ในกรณีนี้,

- กึ่งเฉียบพลัน: วิวัฒนาการทางคลินิกไม่เกิน 4 ชั่วโมง.

- ประวัติการณ์: วิวัฒนาการทางคลินิกมักจะเกิน 4 สัปดาห์.

โดยทั่วไปรูปแบบเฉียบพลันและกึ่งเฉียบพลันมีลักษณะเฉพาะของอาการปวดที่มีการแปลในพื้นที่ของคอและหลังส่วนบนพร้อมกับการพัฒนาของการเปลี่ยนแปลงทางประสาทสัมผัสและมอเตอร์ที่ตามมา.

ในกรณีของรูปแบบเฉียบพลันมันยังเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงทางประสาทสัมผัสและโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับการเปลี่ยนแปลงของการเดินและแนวโน้มที่จะเป็นโรคอัมพาตขา (Menor Almagro et al., 2015).

การนำเสนอของอาการทั้งหมดนี้มักจะก้าวหน้าในกรณีส่วนใหญ่ที่พวกเขาพัฒนาไม่กี่ชั่วโมง แต่ในคนอื่น ๆ พวกเขาสามารถอยู่ได้หลายวันระหว่าง 4 และ 10 วันแห่งชาติองค์กรหายากผิดปกติ, 2016).

โดยเฉพาะ 80% ของผู้ที่ได้รับผลกระทบมักจะถึงระดับสูงสุดของอาการในวันที่ 10 พวกเขามีแนวโน้มที่จะแสดงอาการขาดแขนขาบางส่วนหรือทั้งหมดของการเคลื่อนไหวแขนขาต่ำอาชาและความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ.

สาเหตุ

กระบวนการทางพยาธิวิทยาที่สามารถนำไปสู่การพัฒนาของ myelitis ตามขวางนั้นมีความหลากหลายอย่างไรก็ตามมักจะเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์พื้นฐานสองเหตุการณ์ (Oñate Vergara et al., 2004).

ก) กระบวนการติดเชื้อ

การปรากฏตัวของไวรัสตัวแทนแบคทีเรียหรือปรสิตมีความสัมพันธ์ในหลายกรณีที่สำคัญต่อการพัฒนาของ myelitis ตามขวาง (Mayo Clinic, 2014).

ตัวแทนทางพยาธิวิทยาที่แตกต่างกันเช่นไวรัสเริมหรือแบคทีเรียโรค Lyme สามารถทำให้เกิดการอักเสบที่สำคัญของโครงสร้างไขสันหลังโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการฟื้นตัว (Mayo Clinic, 2014).

ข) กระบวนการแพ้ภูมิ

พยาธิกำเนิดของภูมิต้านทานเนื้อเยื่อหลายอย่างที่เกิดขึ้นกับการทำลายของไมอีลินบางส่วนหรือทั้งหมดเช่นเส้นโลหิตตีบหรือโรคลูปัสหลายอย่างสามารถนำไปสู่การพัฒนาของโรคไขสันหลังตามขวาง (Mayo Clinic, 2014).

การวินิจฉัยทำอย่างไร?

ในระยะแรกของการวินิจฉัยโรคไขสันหลังขวางมันเป็นสิ่งสำคัญในการระบุตัวชี้วัดทางคลินิกซึ่งรวมถึง (สถาบันแห่งชาติสำหรับความผิดปกติของระบบประสาทและโรคหลอดเลือดสมอง, 2012):

- กล้ามเนื้ออ่อนแรงในขาส่วนบนและล่างนั่นคือในขาและแขน.

- ตอนที่เจ็บปวด.

- การเปลี่ยนแปลงทางประสาทสัมผัสโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับการรับรู้ของอาการชารู้สึกเสียวซ่าหรือการเปลี่ยนแปลงในความไวของผิวหนัง.

- การปรากฏตัวของลำไส้แปรปรวนและความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ.

หลังจากยืนยันลักษณะทางคลินิกที่มีรายละเอียดข้างต้นแล้วมันเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องใช้การทดสอบในห้องปฏิบัติการต่าง ๆ เพื่อระบุการอักเสบของกระดูกสันหลังที่เป็นไปได้และยืนยันการวินิจฉัยโรคไขสันหลังขวาง (Gómez-Argüelles et al., 2016).

ในกรณีนี้หนึ่งในเทคนิคที่ใช้มากที่สุดในสนามแม่เหล็ก (MR) สิ่งนี้ช่วยให้เราสามารถระบุการปรากฏตัวของการอักเสบในบางส่วนของเส้นประสาทไขสันหลังและยังทำการวินิจฉัยแยกโรคด้วยโรคชนิดอื่นเช่นเนื้องอกแผ่นดิสก์ herniated หรือการกดประสาทด้วยกลไก (Cleveland Clinic, 2015 ).

มีวิธีรักษาไหม?

ในระดับคลินิกและโรงพยาบาลได้มีการออกแบบวิธีการต่าง ๆ ในการรักษาโรคไขข้ออักเสบโดยส่วนใหญ่จะแบ่งออกเป็นสองกลุ่มพื้นฐาน (Mayo Clinic, 2014):

ก) การรักษาทางเภสัชวิทยา

การใช้ยาต่าง ๆ ตามใบสั่งแพทย์มีวัตถุประสงค์พื้นฐานของการรักษาทั้งสาเหตุสาเหตุของ myelitis ตามขวางเมื่อมีการระบุเช่นเดียวกับความก้าวหน้าและภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์.

บางวิธีที่ใช้กันมากที่สุด ได้แก่ การบริหารจัดการของเตียรอยด์ทางหลอดเลือดดำ, พลาสม่า, ยาต้านไวรัส, ยาแก้ปวดและยาอื่น ๆ สำหรับการรักษาความผิดปกติของกล้ามเนื้อหรือการป้องกันการอักเสบซ้ำ.

ข) การรักษาโดยไม่ใช้ยา

ในกรณีนี้การแทรกแซงขึ้นอยู่กับการบำบัดทางกายภาพและกิจกรรมพื้นฐาน.

การบำบัดประเภทนี้มุ่งเน้นไปที่การเพิ่มมอเตอร์ที่เหลือและทักษะของกล้ามเนื้อปรับปรุงการประสานงานการควบคุมการทรงตัว ฯลฯ ดังนั้นวัตถุประสงค์ที่สำคัญคือการรักษาระดับการทำงานที่เหมาะสม.

การพยากรณ์โรคทางการแพทย์คืออะไร?

การให้อภัยของอาการที่เป็นลักษณะของ myelitis ตามขวางสามารถเกิดขึ้นเองหรือเกี่ยวข้องกับการรักษา.

ปกติมากที่สุดหากมีการกู้คืนก็คือว่ามันเกิดขึ้นประมาณภายใน 8 สัปดาห์แรกด้วยการให้อภัยชี้แจงภายใน 3-6 เดือนต่อมา (Menor Almagro et al., 2015).

สำหรับตัวเลขนั้นพบว่า 50% ของผู้ที่ได้รับผลกระทบสามารถบรรลุการกู้คืนที่สมบูรณ์ส่วน 29% และ 21% ที่เหลือไม่ได้ปรับปรุงหรือมีแนวโน้มที่จะพัฒนาภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์ที่สำคัญหรือแม้กระทั่งตาย (Menor Almagro et al) , 2015).

การอ้างอิง

1. Oñate Vergara, E, Sota Busselo, I. , García-Santiago, J. , CaztañagaExpósito, R. , NoguésPérez, A. และ Ruiz Benito, M. (2004) ขวาง myelitis ใน immunocompetent. An Pediatr (Barc), 177-80.
2. Chaves, M. , Rojas, J. , Patrucco, L. , & Cristiano, E. (2012) myelitis ตามขวางแบบเฉียบพลันในบัวโนสไอเรสอาร์เจนตินา ศึกษาย้อนหลัง 8 ปีของการติดตาม. ประสาทวิทยา, 348-353.
3. มูลนิธิคริสโตเฟอร์และดาน่ารีฟ (2016). ขวาง myelitis. ดึงจากมูลนิธิคริสโตเฟอร์ & ดาน่ารีฟ.
4. คลีฟแลนด์คลินิก (2015). สถาบันและบริการ. สืบค้นจากคลีฟแลนด์คลินิก.
5. Gómez-Argüelles, J. , Sánchez-Solla, A. , López-Dolado, E. , Díez-De la Lastra, E. , & Florensa, J. (2009) myelitis ตามขวางเฉียบพลัน: การทบทวนทางคลินิกและอัลกอริทึมประสิทธิภาพการวินิจฉัย. Rev Neurol, 533-540.
6. IBQ (2016). ไขสันหลัง. ที่ได้รับจากประสาทวิทยา กายวิภาคและสรีรวิทยาของระบบประสาท.
7. เมโยคลินิก (2014). ขวาง myelitis. ดึงมาจาก Mayo Clini.
8. Menor Almagro, R. , Ruiz Tudela, M. , GirónÚbeda, J. , Cardiel Ríos, M. , Pérez Venegas, J. , & García Guijo, C. (2015) ขวาง myelitis ในโรคsjögrenและ lupus erythematosus ระบบ: การนำเสนอของทั้งสามกรณี. กุมารเวชคลินิก. , 41-44.
9. NIH (2015). ขวาง myelitis . สืบค้นจากสถาบันแห่งความผิดปกติของระบบประสาทและโรคหลอดเลือดสมอง.
10. NIH (2016). โรคของเส้นประสาทไขสันหลัง. สืบค้นจากสถาบันสุขภาพแห่งชาติ: https://www.nlm.nih.gov/
11. NMSS (2016). ขวาง myelitis. สืบค้นจากสมาคมโรคเส้นโลหิตตีบแห่งชาติ.
12. NORD (2016). ขวาง myelitis. สืบค้นจากองค์การแห่งชาติเพื่อความผิดปกติที่หายาก.