สาเหตุการเกิดอาการและการรักษา Lacunar Infarction

กล้าม lacunar มันเป็นประเภทของโรคหลอดเลือดสมองที่การไหลเวียนของเลือดถูกบล็อกในกลุ่มของหลอดเลือดแดงขนาดเล็กมากในสมองส่วนใหญ่ผู้ที่ส่งเลือดไปยังพื้นที่ลึกของสมอง ในกล้ามเนื้อประเภทนี้แผลมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 2 ถึง 20 มม.

โดยทั่วไปอาการหัวใจวายส่งผลต่อเนื้อเยื่อสมองของเยื่อหุ้มสมองหรือโครงสร้างที่อยู่ลึกลงไป เมื่อจังหวะส่งผลกระทบต่อส่วนลึกของสมองก็จะเรียกว่ากล้าม lacunar.

พื้นที่เหล่านี้ได้รับการไหลเวียนของเลือดผ่านหลอดเลือดแดงที่มีลักษณะเฉพาะ หนึ่งในนั้นคือขนาดของหลอดเลือดแดงเหล่านี้ซึ่งมีเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 100 ถึง 400 ไมครอน.

ซึ่งแตกต่างจากหลอดเลือดแดงส่วนใหญ่ที่ค่อยๆลดขนาดลงหลอดเลือดแดงที่ได้รับผลกระทบจากกล้าม lacunar จะเชื่อมต่อโดยตรงกับหลอดเลือดแดงหลักขนาดใหญ่ หลังเป็นกล้ามเนื้อและสร้างความดันโลหิตสูง.

เป็นผลให้ความดันโลหิตสูง (ความดันโลหิตสูง) จะทำให้เกิดความดันมากขึ้นซึ่งสามารถทำลายหลอดเลือดแดงเหล่านี้โดยตรง.

กล้าม lacunar แสดงความแตกต่างบางอย่างกับอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองอื่น ๆ ตัวอย่างเช่นพวกเขามักจะเกิดจากการอุดตันของลิ่มเลือด (ก้อน) ก้อนที่ถูกสร้างขึ้นส่วนอื่น ๆ ของร่างกายและเดินทางไปยังสมอง สิ่งที่เกิดขึ้นในกรณีนี้คือมันเป็นเรื่องยากที่ก้อน thrombus จะไปถึงหลอดเลือดแดงที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรคนี้เนื่องจากมีขนาดเล็กมาก.

lacunar infarction เกิดขึ้นบ่อยขึ้นในฐานปมประสาทในแคปซูลภายในในฐานดอกในฐานดอกใน corona radiata และในบ่อ นั่นคือโครงสร้าง subcortical ที่อยู่ในความลึกของสมอง.

กล้ามเนื้อนี้เป็นสิ่งที่อันตรายมากเนื่องจากพื้นที่ที่อาจได้รับผลกระทบคือบริเวณที่ช่วยส่งข้อมูลระหว่างก้านสมองและเยื่อหุ้มสมอง นั่นคือผู้ที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อหรือการรับรู้.

ผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองชนิดนี้อาจมีปัญหาด้านความจำระยะสั้นรวมถึงปัญหาในการคิดและการใช้เหตุผล ในบางกรณีภาวะซึมเศร้าอาจเกิดขึ้นได้.

สิ่งที่เกิดขึ้นในกล้าม lacunar คือการสูญเสียออกซิเจนในเซลล์ประสาท เป็นผลให้พวกเขาเริ่มตายอย่างรวดเร็วก่อให้เกิดความเสียหายที่ครอบคลุมพื้นที่สมองขนาดเล็กมาก.

พื้นที่ที่ถูกทำลายนี้เรียกว่า "ทะเลสาบ" (หรือ "ลากูน") มันหมายถึงโพรงโพรงหรือพื้นที่ว่าง การบาดเจ็บดังกล่าวสามารถก่อให้เกิดผลกระทบร้ายแรงต่อบุคคลที่ได้รับความทุกข์ทรมานรวมถึงความพิการอย่างมีนัยสำคัญ.

โรคหลอดเลือดสมองนี้บัญชีประมาณหนึ่งในห้าของทั้งหมดที่เกิดขึ้น อุบัติการณ์ของกล้ามเนื้อ lacunar เพิ่มขึ้นตามอายุ อายุเฉลี่ยของกล้ามเนื้อแรกอยู่ที่ประมาณ 65 ปี ในทางกลับกันดูเหมือนว่าผู้ชายจะได้รับผลกระทบมากกว่าผู้หญิง.

บางการศึกษาพบว่าความถี่ของ lacunar infarcts ในคนผิวดำชาวอเมริกันเม็กซิกันและชาวฮ่องกง.

อาการ

อาการของกล้าม lacunar ปรากฏขึ้นทันทีและไม่มีสัญญาณก่อนหน้านี้ สิ่งเหล่านี้อาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบของสมอง.

แพทย์และนักประสาทวิทยาชาวแคนาดามิลเลอร์ฟิสเชอร์อธิบายอาการของโรค lacunar ครั้งแรก ในหมู่พวกเขาที่พบมากที่สุดคือ:

- มอเตอร์ซินโดรมบริสุทธิ์ / hemiparesis: ผู้ป่วยมีอัมพาตหรือลดแรงที่มีผลต่อใบหน้าแขนและขาด้วยความรุนแรงเดียวกันในด้านเดียวกันของร่างกาย นี่เป็นหนึ่งในอาการที่พบบ่อยที่สุดมีอยู่ในเกือบ 50% ของผู้ที่มีอาการกล้าม lacunar.

- Ataxic hemiparesis: ความอ่อนแอหรือความซุ่มซ่ามที่ด้านหนึ่งของร่างกายบุคคล บ่อยครั้งที่ขาได้รับผลกระทบมากกว่าแขน.

- ความซุ่มซ่ามในมือและ dysarthria: มันเป็นลักษณะส่วนใหญ่โดยการขาดทักษะและความแม่นยำในการเคลื่อนไหวของมือ มันมาพร้อมกับความอ่อนแอบนใบหน้าซึ่งทำให้เกิดความยากลำบากในการประกบคำ (disatria).

- ดาวน์ซินโดรประสาทสัมผัสบริสุทธิ์: เป็นการเปลี่ยนแปลงในความไวที่สามารถเกิดขึ้นได้ในด้านเดียวของร่างกาย ผู้ป่วยอาจรู้สึกมึนงงถาวรหรือปวดชั่วคราวหรือไหม้ในพื้นที่ได้รับผลกระทบ.

- มอเตอร์ประสาทสัมผัส: ผู้ป่วยมีประสบการณ์การรวมกันของ hemiparesis (ลดความแข็งแรงในด้านหนึ่งของร่างกาย) และอัมพาตครึ่งซีก (อัมพาตของด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย) นอกจากการเปลี่ยนแปลงทางประสาทสัมผัสที่ด้านข้างของร่างกาย.

- ปวดหัว, สับสน, ปัญหาหน่วยความจำและการสูญเสียสติอาจเกิดขึ้น.

- ผลที่ตามมาของการขาด lacunar ก็คือความบกพร่องทางสติปัญญาโดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีโรคหัวใจหลาย ที่พบมากที่สุดคือการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของผู้บริหารเช่นความคล่องแคล่วความหมายหรือความจำทางวาจาระยะสั้น.

ในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงเป็นเวลานานซึ่งไม่ได้รับการรักษาอาจมีหลายคนที่ขาด lacunar.

สิ่งนี้สามารถทำให้เกิดภาวะสมองเสื่อมซึ่งอาจมาพร้อมกับความไม่แยแสพฤติกรรมที่ไม่ถูกยับยั้งและความหงุดหงิด.

การปรากฏตัวของอาการอย่างกะทันหันสามารถเตือนว่าเป็นจังหวะที่อยู่ในความคืบหน้า บางครั้งการไหลเวียนของเลือดอาจถูกปิดกั้นไม่กี่นาที.

หากการอุดตันละลายอย่างไม่เป็นอันตรายอาการอาจหายไปอย่างรวดเร็ว ดังนั้นจึงอาจเกิดขึ้นได้หากอาการหายไปโดยไม่ต้องรักษาและหายเป็นปกติภายใน 24 ชั่วโมง สิ่งนี้เรียกว่าการโจมตีขาดเลือดชั่วคราว.

อย่างไรก็ตามหากมีอาการของกล้ามเนื้อ lacunar อยู่ก็ไม่ควรรอ แต่ไปที่บริการฉุกเฉินทันทีเพื่อรับการรักษาโดยเร็วที่สุด เวลาเป็นพื้นฐานในการรักษาเนื่องจากหากผู้ป่วยได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วการฟื้นตัวทั้งหมดจึงเป็นไปได้.

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

อย่างที่เราได้เห็นแล้วว่ากล้ามเนื้อ lacunar เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงเล็ก ๆ.

อายุเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ต้องพิจารณาเนื่องจากกล้ามเนื้อ lacunar เกิดขึ้นในคนที่มีอายุระหว่าง 55 ถึง 75 ปี มันเกิดขึ้นกับอุบัติการณ์มากขึ้นในผู้ชาย.

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือ:

- ความดันโลหิตสูง: การศึกษาที่แตกต่างกันแสดงให้เห็นว่าคนส่วนใหญ่ที่มีกล้าม lacunar มีความดันโลหิตสูง.

โดยเฉพาะอาการนี้มีอยู่ใน 97% ของกรณีศึกษาโดย Fischer ความชุกของความดันโลหิตสูงในกล้าม lacunar (มากกว่า 70%) สูงกว่าในโรคหลอดเลือดสมองชนิดอื่น.

- โรคเบาหวาน: โรคนี้เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคของหลอดเลือดขนาดเล็กทั่วร่างกายรวมถึงกล้าม lacunar.

- โรคหัวใจ: ปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งของการเกิด lacunar infarction คือโรคหัวใจขาดเลือด สิ่งนี้เกิดขึ้นเมื่อการไหลเวียนของเลือดไปยังหัวใจลดลงเนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือดแดง นอกจากนี้ยังสามารถกระตุ้นให้กล้าม lacunar atrial fibrillation ซึ่งเป็นโรคที่มีจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ.

ปัจจัยอื่น ๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรค lacunar ได้แก่ :

- ชีวิตอยู่ประจำ.

- อาหารที่ไม่แข็งแรง.

- คอเลสเตอรอลสูง.

- ที่สูบบุหรี่, เนื่องจากมันมีผลต่อออกซิเจนในเลือด ส่งเสริมการไหลเวียนไม่ดีและโรคหัวใจและหลอดเลือด.

- การบริโภคของ แอลกอฮอล์.

- หยุดหายใจขณะหลับอุดกั้น. 

- การละเมิด ยาเสพติด.

- การตั้งครรภ์.

การวินิจฉัยโรค

การรักษาฉุกเฉินเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อลดผลกระทบของกล้าม lacunar ด้วยเหตุผลนี้จึงต้องทำการวินิจฉัยโดยเร็วที่สุด.

เมื่อต้องการทำเช่นนี้การตรวจทางระบบประสาทอย่างละเอียดจะดำเนินการเพื่อตรวจสอบว่ามีส่วนร่วมของทางเดินของเส้นประสาทใด ๆ.

พวกเขาควรได้รับการประเมินหากมีเงื่อนไขอื่น ๆ เช่นภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (น้ำตาลในเลือดต่ำ), ไมเกรน, อุบัติเหตุหลอดเลือดสมองของหลอดเลือดสมองกลางรวมทั้งเชื้ออื่น ๆ ของโรคหลอดเลือดสมอง, ชัก, ฝี (การติดเชื้อที่เข้าถึงสมอง) หรือเนื้องอก.

หากอาการบ่งชี้ว่ามีการเกิด lacarar infarct ควรทำการสแกน MRI หรือ CT ทันที หลังมีความจำเป็นต้องแยกแยะตกเลือดในสมองหรือโรคหลอดเลือดสมอง.

นอกจากนี้ยังอาจจำเป็นต้องใช้คลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อประเมินกิจกรรมทางไฟฟ้าของหัวใจ รวมถึงเครื่องตรวจอัลตร้าซาวด์ Doppler เพื่อวัดปริมาณเลือดในหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดง การทดสอบอื่น ๆ อาจใช้ในการวัดการทำงานของตับ.

หากสงสัยว่าขาดความรู้ความเข้าใจเป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องทำการประเมินทางจิตวิทยาเพื่อตรวจสอบสถานะของความสนใจ, ความจำ, การวางแนวและอื่น ๆ และตั้งค่าการรักษาที่เหมาะสม.

การรักษา

การรักษาแบบเร่งด่วนและเร็วขึ้นจะเพิ่มโอกาสรอดชีวิตและลดความเสียหายให้น้อยที่สุด เมื่อมาถึงโรงพยาบาลจะต้องมีมาตรการช่วยเหลือในการหายใจและการทำงานของหัวใจ.

หากเป็นไปได้ที่จะเริ่มการรักษาสามชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการยาต้านการแข็งตัวของเลือดจะถูกใช้เพื่อช่วยการไหลเวียน ในกรณีที่รุนแรงมากขึ้นยาเสพติดสามารถนำไปใช้โดยตรงกับสมอง.

ยาหลายตัวถูกใช้เพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ของกล้าม lacunar และเพื่อป้องกันไม่ให้จังหวะอื่น ๆ เกิดขึ้นในภายหลัง.

ไม่จำเป็นต้องมีการผ่าตัดหลังจากกล้ามเนื้อนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจต้องให้อาหารหลอดในระยะยาว.

ผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากกล้าม lacunar มักจะต้องพักฟื้นทั่วไปที่มีดังต่อไปนี้:

 - อายุรเวททางร่างกาย เพื่อเรียกคืนการทำงานของมอเตอร์ผ่านการออกกำลังกายด้วยข้อต่อที่ได้รับผลกระทบ นักกายภาพบำบัดจะต้องใช้ความระมัดระวังในการรักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนของแขนขาและข้อต่อ.

- การฟื้นฟูสมรรถภาพทางประสาทวิทยา เพื่อปรับปรุงฟังก์ชั่นการรับรู้ที่กล้าม lacunar อาจมีการเปลี่ยนแปลง ในระหว่างรอบเวลาเหล่านี้การขาดดุลของผู้ป่วยจะได้รับการปรับปรุงการปรับปรุงความสนใจของพวกเขา, หน่วยความจำ, ภาษา, หน้าที่ผู้บริหาร ฯลฯ.

- นักกิจกรรมบำบัด จะต้องประเมินความจำเป็นในการปรับสภาพบ้านของผู้ป่วยให้เข้ากับสภาพร่างกายของเขา วัตถุประสงค์คือเพื่ออำนวยความสะดวกในการทำงานให้กับครอบครัวและเพื่อให้ได้ความมั่นใจกลับคืนมา การบำบัดนี้ควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยก้าวไปข้างหน้าและฟื้นฟูการกระทำในชีวิตประจำวันเช่นการแต่งกายการเตรียมอาหารและ / หรือการรับประทานอาหาร.

- ที่สำคัญก็คือการสนับสนุนของ นักบำบัดการพูด เพื่อทำการบำบัดทางภาษา โดยทั่วไปผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากกล้าม lacunar มีภาษาและการกลืนผิดปกติ การประเมินเบื้องต้นป้องกันการขาดสารอาหารและปัญหาระบบทางเดินหายใจ.

การรักษาอาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในความมั่นคงของอาหารหรือเทคนิคการกลืน อย่างไรก็ตามในกรณีที่ร้ายแรงกว่านั้นอาจจำเป็นต้องวางท่อให้อาหาร.

- การบำบัดทางจิตวิทยา มีความจำเป็นต้องพัฒนาทักษะที่จำเป็นสำหรับชีวิตประจำวันของผู้ป่วย ผู้ป่วยจำนวนมากหลังจากหัวใจวายอาจรู้สึกหดหู่และหวาดกลัวจากสถานการณ์ใหม่.

มันสำคัญมากที่ต้องทำงานเพื่อให้บุคคลนั้นหมดความกลัวและฟื้นความมั่นใจในตัวเองพยายามที่จะนำชีวิตไปสู่ความพึงพอใจเท่าที่จะทำได้ นักจิตวิทยาจะต้องช่วยให้ผู้ป่วยตั้งเป้าหมายที่เป็นจริงเพื่อให้เขาหรือเธอสามารถทำตามทีละน้อย.

มีความเป็นไปได้สูงมากที่จำเป็นที่ญาติจะต้องได้รับการบำบัดเพื่อเผชิญกับการเปลี่ยนแปลง.

- ขอแนะนำอย่างยิ่งให้สนับสนุน นักสังคมสงเคราะห์ เพื่อแจ้งให้ครอบครัวและผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับโรคเอดส์ เช่นเดียวกับการวางแผนการปล่อยและความช่วยเหลือที่ตามมา.

- การรักษาระยะยาวที่กำจัดสาเหตุที่สำคัญก็เป็นสิ่งจำเป็นเช่นกัน ด้วยเหตุนี้พวกเขาสามารถกำหนด ยาเสพติด สำหรับความดันโลหิตและคอเลสเตอรอลสูงเช่นเดียวกับโรคเบาหวาน.

พยากรณ์

กล้าม lacunar สามารถทำให้สมองเสียหายซึ่งจะขึ้นอยู่กับพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบและความรุนแรงของกล้ามเนื้อ การกู้คืนแตกต่างกันไปตามแต่ละบุคคล.

ในหลายกรณีผู้ป่วยจะต้องได้รับการบำบัดเพื่อฟื้นฟูทักษะและความแข็งแกร่งของพวกเขา กระบวนการนี้อาจใช้เวลานานอาจจะสองหรือสามปี.

ในระยะยาวคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอาจขึ้นอยู่กับอายุของพวกเขา นอกจากนี้ยังมีความรวดเร็วของการรักษาหลังจากที่ทุกข์ทรมานกับหัวใจวาย.

ในบางกรณีความเสียหายสามารถสร้างความพิการถาวรเช่นอาการชาการสูญเสียการควบคุมกล้ามเนื้อในด้านหนึ่งของร่างกายรู้สึกเสียวซ่าหรืออัมพาต.

นอกจากนี้ยังมีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของ lacunar infarcts เช่น: การกำเริบของโรคหลอดเลือดสมอง, โรคปอดบวม (การติดเชื้อในปอดจากการดูดอาหารหรือของเหลวเข้าไปในปอด) หรือลิ่มเลือดอุดตัน.

ปัญหาอื่น ๆ อาจเกิดขึ้นเช่นเส้นเลือดอุดตันที่ปอด (ลิ่มเลือดที่อุดตันหลอดเลือดแดงปอด) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะอาการปวดอย่างรุนแรงที่อาจส่งผลต่อแขนขาหนึ่งหรือหลายแผลหรือแผลที่ decubitus (แผลกดทับผิวหนัง) บนพื้นผิวที่แข็งกว่า).

อย่างไรก็ตามอัตราการรอดชีวิตสูงขึ้นและการพยากรณ์โรคดีขึ้นสำหรับผู้ป่วยที่มีกล้าม lacunar เปรียบเทียบกับผู้อื่นที่ได้รับผลกระทบจากโรคหลอดเลือดสมองชนิดอื่น.

ระหว่าง 70 และ 80% ของผู้ป่วยมีหน้าที่อิสระในหนึ่งปี เมื่อเทียบกับน้อยกว่า 50% ของผู้ที่ได้รับความเดือดร้อนจากจังหวะอื่น ๆ.

ความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของกล้าม lacunar ไม่เกิน 10% ในปีเมื่อเทียบกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นในคนที่มีโรคหลอดเลือดสมองชนิดอื่น.

การป้องกัน

สามารถระบุนิสัยบางอย่างเพื่อป้องกันไม่ให้กล้าม lacunar ในหมู่พวกเขาคือ:

- รักษาอาหารเพื่อสุขภาพที่มีผลไม้และผักจำนวนมากหลีกเลี่ยงการบริโภคไขมันอิ่มตัว.

- ออกกำลังกายเป็นประจำ.

- ห้ามสูบบุหรี่.

- หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์และยาเสพติด.

- ทำตามวิธีการรักษาที่ระบุไว้หากคุณเป็นโรคหัวใจหรือเบาหวาน.

- หากคุณมีกล้าม lacunar แพทย์อาจแนะนำให้ใช้ยาแอสไพรินทุกวันหรือยาอื่น ๆ เพื่อเจือจางเลือดเช่น ticlopidine หรือ clopidrogel.

หากคุณไม่เคยมีอาการหัวใจวายคุณสามารถลดความเสี่ยงจากการเป็นโรคแอสไพรินทุกวัน มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าสิ่งนี้มีประสิทธิภาพสำหรับผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 45 ปีถึงแม้ว่าจะไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าเหมือนกันสำหรับผู้ชาย.

การอ้างอิง

1. Arboix, A. , & Martí-Vilalta, J. L. (2009) จังหวะ Lacunar การทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญของระบบบำบัดด้วยระบบประสาท, 9 (2), 179-196.
2. De Jong, G. , Kessels, F. , & Lodder, J. (2002) lacunar infarcts สองประเภท โรคหลอดเลือดสมอง, 33 (8), 2072-2076.
3. Grotta, J. C. , Albers, G. , Broderick, J.P. , Kasner, S.E. Lo, E.H. , Sacco, R.L. , ... & Wong, L.K. (2016) โรคหลอดเลือดสมอง: พยาธิสรีรวิทยาการวินิจฉัยและการจัดการ Elsevier Inc.
4. Lacunar Stroke ( N.d. ) สืบค้นเมื่อวันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2017 จาก Harvard Health Publications: health.harvard.edu.
5. Lacunar Stroke (30 มีนาคม 2558) สืบค้นจาก Medscape: emedicine.medscape.com.
6. Lacunar Stroke (26 ตุลาคม 2559) สืบค้นจาก Healthline: healthline.com.
7. Lastilla, M. (2006) Lacunar Infarct, ความดันโลหิตสูงและการทดลองทางคลินิก, 28: 3-4, 205-215
8. Micheli, F. (2002) สนธิสัญญาประสาทวิทยาคลินิก บัวโนสไอเรส; มาดริด: Ed. Panamericana การแพทย์.
9. Micheli, F. E. , Fernandez Pardal, M. M. & Cersósimo, M. G. (2014) ประสาทวิทยาในผู้สูงอายุ: แนวทางและการประยุกต์ใช้ใหม่ในการฝึกปฏิบัติทางคลินิก บัวโนสไอเรส; มาดริด: Ed. Panamericana การแพทย์.
10. Norrving, B. (2015) แนวคิดการพัฒนาของโรคหลอดเลือดขนาดเล็กผ่านการถ่ายภาพสมองขั้นสูง สมุดรายวันของโรคหลอดเลือดสมอง, 17 (2), 94-100.
11. Wardlaw J.M. (2005) สิ่งที่ทำให้เกิดจังหวะ lacunar? วารสารประสาทวิทยาศัลยกรรมและจิตเวช 76: 617-619.