บทสรุปของสิ่งที่มันทำหน้าที่มันจะทำอย่างไรและเป็นตัวอย่าง

epicrisis มันเป็นบทสรุปทางคลินิกที่สมบูรณ์และมีรายละเอียดซึ่งจะทำที่ทางออกของคนในโรงพยาบาลก่อนหน้านี้ สรุปนี้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการเข้าโรงพยาบาลตั้งแต่เริ่มต้นของการเจ็บป่วยจนถึงการแก้ไข มันเทียบเท่ารายงานการแพทย์.

มันเป็นความรับผิดชอบของแพทย์ที่เข้าร่วมในการเขียน epicrisis ในเวลาที่ออกจากโรงพยาบาล ความรับผิดชอบนี้สามารถมอบให้กับมืออาชีพที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเท่านั้น.

ประวัติทางคลินิกของผู้ป่วยมีข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับสถานะสุขภาพปัจจุบันและอดีตของบุคคล ในระหว่างเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกสารนี้มีประโยชน์ทั้งในการทราบเหตุผลในการปรึกษาหารือหรือรับสมัครและวิวัฒนาการของภาพทางคลินิก epicrisis สังเคราะห์ประวัติทางคลินิกจากข้อมูลที่เกี่ยวข้องมากที่สุดในนั้น.

เช่นเดียวกับเวชระเบียนใด ๆ Epicrisis มีลักษณะที่เป็นจริงถูกกฎหมายและเป็นความลับ ข้อมูลที่บรรจุจะต้องชัดเจนเชื่อมโยงกันเชื่อถือได้และตรวจสอบได้เนื่องจากมีความสำคัญต่อผู้ป่วย มันเป็นเครื่องมือที่ช่วยให้คำแนะนำทางการแพทย์ตามมาขึ้นอยู่กับข้อมูลล่าสุดและการปรับปรุง.

แม้ว่า Epicrisis จะเคารพเนื้อหาและลำดับของข้อมูล แต่ก็มีความหลากหลายในรูปแบบและรูปแบบการเขียน.

ดัชนี

• 1 มันใช้ทำอะไร?
• 2 ลักษณะ
• 3 เป็นอย่างไรบ้าง??
  • 3.1 ข้อมูลทั่วไป
  • 3.2 ประวัติทางคลินิก
  • 3.3 วิวัฒนาการ
  • 3.4 การรักษา
  • 3.5 บทสรุป
  • 3.6 คำแนะนำ
• 4 ตัวอย่าง
  • 4.1 โรงพยาบาล SCDJ
  • 4.2 Epicrisis
• 5 อ้างอิง

มีไว้เพื่ออะไร??

มีข้อดีหลายอย่างที่ epicrisis ที่ทำได้ดีนำมา ประโยชน์ของ epicrisis นั้นสัมพันธ์กับสิทธิของแต่ละบุคคลในการทราบถึงสถานะของสุขภาพและขั้นตอนการดำเนินการเพื่อให้บรรลุการปรับปรุงหรือรักษา ในช่วงเวลาออกจากศูนย์โรงพยาบาลผู้ป่วยมีสิทธิที่จะได้รับรายงานทางการแพทย์.

- ให้ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของเขาและการรักษาที่นำไปใช้เพื่อให้เกิดการรักษาหรือการปรับปรุง.

- แหล่งที่มาของการอ้างอิงสำหรับแพทย์อื่น ๆ ที่จะรู้ภูมิหลังทางพยาธิวิทยาของบุคคลเช่นเดียวกับการรักษาก่อนหน้า.

- มันเป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์เมื่อสร้างการเรียกร้องหรือการฟ้องร้องสำหรับการทุจริตต่อหน้าที่ (ถูกกฎหมาย).

- จัดแสดงข้อเสนอแนะและคำแนะนำสำหรับการรักษาผู้ป่วยนอกและการบำรุงรักษาสุขภาพ.

คุณสมบัติ

- มันจะต้องมีวัตถุประสงค์ เนื้อหาของ epicrisis นั้นมีพื้นฐานมาจากบันทึกทางการแพทย์ที่จัดทำโดยประวัติทางการแพทย์ คุณต้องไม่มีข้อมูลที่เป็นเท็จหรือเพิ่มเนื้อหาเพิ่มเติมลงในเอกสารอื่น.

- การเปิดรับแสงที่ชัดเจน แม้จะมีภาษาทางการแพทย์ แต่เนื้อหานั้นจะต้องตีความและเข้าใจได้ง่าย.

- เชื่อมโยงกัน ลำดับเหตุการณ์ของโรคที่เป็นลายลักษณ์อักษรจะต้องเกี่ยวข้องกับความเป็นจริงในแง่ของวิวัฒนาการและเหตุการณ์.

- เกทเวย์ ข้อมูลที่ได้จาก epicrisis จะต้องตรงกับข้อมูลที่ได้รับจากผู้ป่วยและบันทึก ความคิดเห็นของแพทย์และการประเมินผลที่เป็นลายลักษณ์อักษรควรได้รับการเปิดเผยโดยไม่มีการดัดแปลง.

- เอกสารทางการแพทย์ตามกฎหมาย ทั้งประวัติและ epicrisis ประกอบด้วยการสนับสนุนของพระราชบัญญัติแพทย์ที่ดำเนินการกับผู้ป่วยแต่ละราย การดำเนินการทางกฎหมายใด ๆ - เช่นคดี - จะพิจารณาข้อมูลที่มีอยู่ในเอกสารเหล่านี้.

เป็นอย่างไรบ้าง??

epicrisis จะต้องขึ้นอยู่กับข้อมูลที่มีอยู่ในประวัติศาสตร์ทางคลินิก เนื้อหาต้องเป็นภาพสะท้อนที่แท้จริงของข้อมูลที่ได้รับจากเอกสารดังนั้นความเที่ยงธรรม ดังนั้นจึงไม่ยอมรับการเปลี่ยนแปลงหรือแก้ไข การจัดทำรายงานทางการแพทย์ของการปล่อยสอดคล้องกับแพทย์ที่เข้าร่วม.

ข้อมูลทั่วไป

เอกสารจะต้องจัดทำในรูปแบบที่ระบุสถาบันสุขภาพ โครงสร้างของ epicrisis จะต้องมีการระบุที่ถูกต้องของผู้ป่วยรวมถึงชื่อเต็มเพศอายุบัตรประจำตัวประชาชนและที่อยู่อาศัย เป็นสิ่งสำคัญในการบันทึกวันออกเดินทาง.

ประวัติทางคลินิก

- เหตุผลในการให้คำปรึกษาและสรุปโรค.

- การวินิจฉัยชั่วคราวที่เขาเข้ารับการรักษาที่ศูนย์สุขภาพ.

- เวลาเข้ารักษาในโรงพยาบาลโดยระบุวันที่แน่นอนในการเข้าและออก

วิวัฒนาการ

สิ่งนี้จะอธิบายในลักษณะของโรคระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล.

- สถานะทางคลินิกของผู้ป่วยระหว่างเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล.

- ผลลัพธ์ของการทดสอบทางการแพทย์เสริมเช่นห้องปฏิบัติการภาพและการทดสอบพิเศษ.

- การเปลี่ยนแปลงในการวินิจฉัยเนื่องจากการประเมินผลเพิ่มเติมหรือผลการทดสอบ.

- โรคแทรกซ้อนในช่วงเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล.

- ผลการวิจัยของโรคอื่น ๆ หรือเงื่อนไขทางคลินิกแตกต่างจากที่ทำให้เกิดการรับสมัคร

การรักษา

ครอบคลุมการรักษาที่ได้รับโดยคำนึงถึงการดูแลทางการแพทย์และยาที่ใช้ การรักษานี้สามารถทางเภสัชวิทยาและไม่ได้ทางเภสัชวิทยา.

ขั้นตอนอื่น ๆ เช่นการรักษาที่ดำเนินการและการผ่าตัดเล็กน้อยรวมอยู่ด้วย ในกรณีของการผ่าตัดจะต้องระบุประเภทของการแทรกแซงที่ดำเนินการ.

ข้อสรุป

มันรวมถึงการตัดสินทางการแพทย์หรือข้อสรุปหลังการรักษาในโรงพยาบาล สิ่งนี้กำหนดผลลัพธ์สุดท้ายของสถานะสุขภาพของผู้ป่วย:

- รักษาทั้งหมด.

- รักษาบางส่วน.

- ความคงทนของภาพทางคลินิกหรือการพิจารณาว่าเป็นกระบวนการเรื้อรัง.

- การพยากรณ์โรคหากไม่มีการปรับปรุงหรือเป็นโรคเรื้อรัง.

คำแนะนำ

- เภสัชวิทยาเปิดเผยยาชั่วคราวหรือยาถาวรที่ควรได้รับ.

- Nonpharmacological อาหารคำแนะนำการออกกำลังกายระบอบการปกครองส่วนที่เหลือ.

- ให้คำปรึกษาทางการแพทย์ภายหลังตามแพทย์หรือบริการการรักษา นี่คือการตรวจสอบสถานะสุขภาพหลังจากปล่อย.

- อ้างอิงถึงผู้เชี่ยวชาญซึ่งเกิดขึ้นในกรณีของโรคที่ได้รับการวินิจฉัยในช่วงที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล.

- กายภาพบำบัดและการฟื้นฟูสมรรถภาพเมื่อจำเป็น.

- ทุพพลภาพชั่วคราวหรือถาวร ข้อสรุปที่สอดคล้องกับผลสืบเนื่องทางร่างกายหรือจิตใจของโรค.

ในที่สุดรายงานจะต้องมีการระบุแพทย์ที่เข้าร่วมลายเซ็นที่เขียนด้วยลายมือของเขาเช่นเดียวกับข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับคุณสมบัติของมืออาชีพของเขา ตราประทับและลายเซ็นของที่อยู่ของสถาบันจะได้รับการรับรองจากรายงานที่ทำ.

ตัวอย่าง

โรงพยาบาล SCDJ

epicrisis

ผู้ป่วย: Juan Pérez

อายุ: 40 ปี

ใบรับรอง: 18181818

วันที่: 06/16/2018

ที่อยู่: Main street # 12 Avenida Independencia เมืองต้นกำเนิด.

สรุปทางการแพทย์

เหตุผลในการปรึกษา: ปวดท้อง, คลื่นไส้, อาเจียน, อุณหภูมิสูงขึ้น.

การเจ็บป่วยในปัจจุบัน: ผู้ป่วยชายอายุ 40 ปีได้รับการปรึกษาเนื่องจากโรค 3 วันที่มีอาการปวดท้องอย่างรุนแรงใน epigastrium ฉายรังสีภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงเพื่อไปสู่อุ้งเชิงกรานอุ้งเชิงกรานที่ถูกต้อง ความร้อนที่ไม่ใช่ปริมาณดังนั้นเขาจึงไปที่ศูนย์นี้.

การวินิจฉัยชั่วคราวของรายได้

1- หน้าท้องเฉียบพลันผ่าตัด.

2- ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน.

วันที่เข้า: 06/14/2018 

วันที่ออกเดินทาง: 06/59/2018

วันที่โรงพยาบาล: 3

วิวัฒนาการ

ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษามีอาการคงอยู่ ระบุอาหารที่แน่นอน, การให้ความชุ่มชื้น, การสอบพาราเซลและการประเมินผลโดยการผ่าตัด ห้องปฏิบัติการสรุปโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวด้วยจำนวน 18,000 x mm3 โดยมีการเบี่ยงเบนไปทางขวาอย่างชัดเจน.

การประเมินผลโดยการผ่าตัดยืนยันการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันดังนั้นการประเมินก่อนผ่าตัดฉุกเฉินและการผ่าตัดจะถูกร้องขอ.

หลังผ่าตัดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน การประเมินหัวใจและหลอดเลือดแสดงให้เห็นว่าตัวเลขความดันโลหิตสูงซึ่งได้รับการรักษาจนถึงเมื่อวานนี้ต้องใช้ความดันโลหิตสูง.

สำหรับการปรับปรุงภาพทางคลินิกในวันนี้ดังนั้นเขาจึงตัดสินใจปลดประจำการ.

การรักษา

การผ่าตัด: ไส้ติ่งด้วยเทคนิค McBourney.

เภสัชวิทยา: การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ, ความดันโลหิตสูง, ไฮเดรชั่น + การป้องกันกระเพาะอาหาร.

ข้อสรุป

ผู้ป่วยที่มีการปรับปรุงทางคลินิกหลังจากการแทรกแซงโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนในช่วงเวลาหลังการผ่าตัดทันที ทนอาหาร คุณต้องไปควบคุมการเต้นของหัวใจโดยเร็วที่สุด.

การวินิจฉัยของการปล่อย

1- ระยะเวลาหลังผ่าตัดทันทีของการผ่าตัดไส้ติ่ง.

2- ความดันโลหิตสูง.

คำแนะนำ

- รักษาด้วยยาปฏิชีวนะเป็นเวลา 7 วัน ยาแก้ปวดเฉพาะในกรณีที่มีอาการปวด.

- อาหารอ่อนจนกว่าการควบคุมทางการแพทย์ รักษาแผลผ่าตัดทุกวัน.

- พักร่างกาย 1 เดือน.

- ควบคุมทางการแพทย์ใน 10 วัน.

- ไปที่อายุรศาสตร์หรือการให้คำปรึกษาโรคหัวใจสำหรับการควบคุมความดันโลหิต.

เข้าร่วมแพทย์

ใบรับรอง 20202020

Carnet หมายเลข 131313

สุขาภิบาลทะเบียน 2323

การอ้างอิง

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f. ) Epicrisis กู้คืนจาก bigmed.info
2. Wikipedia (ฉบับล่าสุด 2018) ประวัติทางการแพทย์ สืบค้นจาก en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000) Epicrisis สืบค้นจาก en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015) ประวัติความเจ็บป่วยปัจจุบัน (HPI) ดึงจาก meded.ucsd.edu
5. ( N.d. ) epicrisis ตกขาวประวัติทางการแพทย์ สืบค้นจาก acikgunluk.net